Accesul endooral şi cel exooral în osteosinteza mandibulei. Indicaţii şi contraindicaţii. Avantaje şi dezavantaje (Recomandare metodică)

 

 

 

 

Ministerul Sănătăţii AL Republicii Moldova

Universitatea de Stat de medicină şi farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

 

 

 

Dumitru Sîrbu

 

 

Accesul endooral şi cel exooral în osteosinteza mandibulei.

Indicaţii şi contraindicaţii. Avantaje şi dezavantaje

 

(Recomandare metodică)

 

 

 

 

 

CHIŞINĂU

Centrul Editorial-Poligrafic Medicina

2011

 

 

CZU 616.716.4-001.5(076.5)

S 60

 

Aprobat de Consiliul Metodic Central al USMF

Nicolae Testemiţanu, procesul-verbal nr.1 din 5. 11. 2010

 

 

Autor: Dumitru Sîrbu, doctor în medicină, conf. universitar

 

 

Recenzenţi: Dumitru Şcerbatiuc, şef catedră Chirurgie Orală şi Maxillo-Facială ,,Arsenie Gu­ţa­n­”­, doctor ha­bilitat în me­di­ci­nă, profesor universitar

Dumitru Hîţu, doctor în medicină, conf. uni­ver­sitar

 

 

Redactor: Lidia Câssa

Machetare computerizată: Vera Florea

 

 

DESCRIEREA CIP A CAMEREI NAŢIONALE A CĂRŢII   Sîrbu, Dumitru Accesul endooral şi cel exooral în osteosinteza mandibulei. Indicaţii şi contraindicaţii. Avantaje şi dezavantaje: (Re­co­man­da­re metodică) / Dumitru Sîrbu; Univ. de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu. – Ch.: CEP Medicina, 2011. – 3­2­ p. Bibliogr.: p. 29–31 (27 tit.). – 50 ex. ISBN 978-9975-913-39-3   616.716.4-001.5(076.5) S 60

 

ISBN 978-9975-913-39-3                                      © CEP Medicina, 2011

                                                                    © D. Sîrbu, 2011

 

 

INTRODUCERE

 

Frecvenţa fracturilor de mandibulă continuă să fie destul de înaltă şi actualmente (70–80%). Aceasta se referă de asemenea şi la structura sche­­­letului facial, determinată de poziţia sa pro­e­mi­nen­tă, de forma sa şi de exis­tenţa unor zone cu rezistenţă osoasă re­dusă. Tratamentul frac­tu­ri­lor de mandibulă necesită sustragerea pa­cienţilor de la activitatea de mun­că pe o perioadă îndelungată, având consecinţe negative asupra sfe­rei psiho-em­oţionale. Tra­di­ţio­nal, acestor pacienţi li se aplică tratamentul con­ser­va­tiv-or­to­pe­dic prin utilizarea diferitor procedee şi dispozitive orto­pe­di­ce. În situaţiile când este imposibilă reducerea deplasării şi fixarea fra­g­­men­telor în poziţie corectă, se efectuează  osteosinteza.

De regulă, osteosinteza mandibulei se efectua  prin acces exo­oral care are un şir de neajunsuri: traumatismul exagerat al ţe­su­turilor moi, pe­ri­mandibulare cu consecinţele respective; este po­si­bilă traumatizarea for­maţiunilor anatomice importante (ex: r. mar­ginal al mandibulei (n.VI­I­), a. şi v. facială, v. retro­ma­n­di­bu­la­ră, eventuale pareze ale muş­chi­lor mi­mi­­ci, traumatizarea glandei pa­rotide, glandei submandibulare); suturarea stratificată a plăgii exo­orale necesită un timp mai îndelungat, iar adap­ta­rea marginilor plăgii este mai pretenţioasă din punct de vedere estetic, faţă de cea endoorală; cicatricea cutanată postoperatorie.

Aceste neajunsuri pot fi evitate, dacă osteosinteza se efec­tuează  prin acces endooral. Rezerva chirurgilor pentru accesul en­do­oral până în pre­zent era determinată de câmpul vizual in­su­ficient, lipsa instru­men­ta­ru­lui adecvat accesului. Pentru aceasta a fost necesară elaborarea unor metode, care ar facilita realizarea acestei intervenţii chirurgicale.

Acordarea ajutorului medical pacienţilor cu fracturi de man­di­bu­lă prevede restabilirea formei şi funcţiei, crearea condiţiilor optime pentru vin­decare şi preîntâmpinarea complicaţiilor septice. În acest scop, încă  la etapa acordării primului ajutor medical, se efectuează un complex de măsuri curative: imobilizarea sigură a fragmentelor, administrarea tra­ta­men­tului medicamentos, crearea condiţiilor pentru alimentarea pacien­ţi­lor şi  igiena cavităţii bucale, pentru preîntâmpinarea complicaţiilor [1].

De cele mai dese ori, în vederea acordării asistenţei medicale spe­cia­lizate, se recurge la tratamentul ortopedic, prin utilizarea di­fe­ritelor dis­­pozitive. În cazul în care este imposibilă reducerea deplasării şi fi­xa­rea fragmentelor în poziţie corectă prin metode or­to­pedice, se recurge la metode chirurgicale de tratament al frac­tu­ri­lor de mandibulă (osteo­sin­te­ză).

Osteosinteza este intervenţia chirurgicală de fixare a fra­g­men­te­lor în poziţie corectă prin intermediul diferitor dispozitive, cons­truc­ţii din ma­teriale alogene, care se vor afla în contact direct cu ţe­sutul osos [2, 3].

Metode chirurgicale de fixare a fragmentelor sunt foarte mul­t­e­, unele dintre ele prezentând doar un interes istoric. Chiar dacă actua­lmente unele metode au rămas în umbră, totuşi au servit la acu­mularea subs­tan­ţia­lă a experienţei, aducând o contribuţie con­si­de­rabilă în progresul trau­ma­tologiei oro-maxillo-faciale. În pre­zent, metodele vechi sunt înlocuite cu cele noi, create pe baza ma­te­rialelor contemporane, tehnologiilor şi cer­cetărilor ştiinţifice în domeniul regenerării reparative a osului.

 

OSTEOSINTEZA MANDIBULEI PRIN ACCES EXOORAL

 

O răspândire largă a obţinut metoda de osteosinteză a man­di­bu­lei cu fir metalic. Despre succesele utilizării acestei metode aflăm încă din  anul 1825 din comunicările lui K.Rogers [4]. Me­to­da prevede adaptarea şi fixarea în poziţie anatomică corectă a frag­men­telor prin sutură cu fir m­etalic. În prezent sunt perfecţionate şi pro­puse un şir de modificaţii ale suturii cu fir metalic: sutură sim­p­lă, sutură dublă, sutură în 8, în X, în S şi combinarea între ele sau cu alte dispozitive de fixare (tije, şuruburi). Această metodă are un şir de neajunsuri. Sistemul de fixare este instabil. Firul me­ta­lic nu asigură o stabilitate rigidă a fragmentelor, de aceea nu se poate opune tuturor forţelor care acţionează în focarul de fractură. Pot apă­­rea deplasări secundare ale fragmentelor şi mobilitate pa­to­lo­gică, ce măreşte riscul complicaţiilor postoperatorii. Aceasta este con­diţionată de aplicarea suturii metalice prin acces exooral la mar­ginea inferioară sau mij­locul înălţimii ramurii orizontale a man­dibulei. Aplicat astfel, firul metalic nu se opune forţelor de des­facere a fragmentelor ce se formează la marginea alveolară (Champy şi colab., 1976, 1986) [5]. După o ex­pe­rienţă de aproape două decenii, s-a ajuns la concluzia, că ea nu poate fi folosită decât în asociere cu alte metode de imobilizare [6].

În încercarea de a evita numeroasele neajunsuri ale tra­ta­men­tului conservativ-ortopedic şi chirurgical al fracturilor de man­di­bu­lă, unii au­tori [7, 8] au folosit plase şi miniplăci metalice cu şu­ru­bu­ri pentru osteo­sinteza mandibulei fracturate. Procentul de compli­caţii posto­pe­ra­torii în aceste metode era destul de mare. Cele mai severe complicaţii au fost legate de infecţia postoperatorie şi mai ales de poziţionarea incorectă a fragmentelor, cu apariţia spa­ţiu­lui între ele sau rotaţia lor cu modificări ale raporturilor oclu­za­le. Acest fapt în multe cazuri a determinat suprimarea mi­niplăcii. De atunci şi până în prezent, cercetările în acest domeniu au luat o amploare deosebită, astfel ele au deschis o adevărată epocă în tra­ta­mentul fracturilor scheletului facial. Un rol deosebit îl au cer­ce­tă­ri­le efec­tuate de M.Champy şi colab. (1978) care au studiat bio­me­ca­nica man­dibulei fracturate şi au propus miniplăcile şi şuruburile din titan pentru osteosinteza mandibulei [9,10]

Prin utilizarea miniplăcilor din titan, se determină o fixare sta­bi­lă a frag­mentelor, însă pentru aplicarea lor, de regulă, este în­tr­e­bu­inţat accesul exooral, în care tehnica operatorie nu întâmpină di­ficultăţi în rea­li­zare, având un câmp operator suficient şi bine vi­zi­bil. Neajunsurile accesului exooral demonstrează actualitatea stu­dierii şi perfecţionării în con­tinuare a metodelor noi de tratament chirurgical cu traumatism mi­nim, ce asigură preluarea precoce a funcţiilor, cu complicaţii minime şi re­zul­tat estetic favorabil.

 

OSTEOSINTEZA MANDIBULEI PRIN ACCES ENDOORAL

 

De remarcat că progresele care au apărut în ultimul timp în do­me­niul antibioticoterapiei şi în cel tehnic de confecţionare a ma­te­ria­lului şi instrumentarului au permis extinderea metodelor en­do­orale de acces către focarul de fractură.

În literatura de specialitate sunt unele comunicări referitoare la os­teo­­sinteza mandibulei prin acces endooral cu miniplăci şi fir metalic. Cu toate acestea, osteosinteza mandibulei prin acces en­do­oral este insu­fi­cient studiată, fapt ce ne-a determinat să efectuăm pre­zentul studiu. Această temă mai frecvent se discută începând cu anul 1973, când a apărut lucrarea lui Michlet şi colab. în care este descrisă  metoda de osteosinteză monocorticală cu miniplăci [11].

În prezent în literatura de specialitate sunt descrise câteva me­to­de de osteosinteză a mandibulei prin acces endooral. Cea mai răs­pândită me­todă de osteosinteză prin acces endooral până nu demult era cea cu fir me­talic. Cu firul metalic fragmentele pot fi fixate monocortical sau bicortical. Şi în Republica Moldova în Cli­ni­ca de chirurgie oro-maxillo-facială a fost utilizată metoda de os­teo­sinteză cu fir metalic, prin acces endooral (Topalo V., Smi­ri­cinschi E.) [12], însă nu a obţinut între­bu­in­ţare largă. 

Osteosinteza prin acces endooral permite fixarea fragmentelor la mar­ginea alveolară, iar prin acces exooral – la marginea ba­zi­la­ră. Sta­bi­li­ta­te mai mare se obţine la marginea alveolară. Această afir­maţie o întâlnim în lucrările lui Champhy (1977,1986). Stu­diind bio­mecanica mandibulei, el propune liniile optime de os­teo­sin­teză a mandibulei, care coincid cu linia oblică externă ce co­res­pun­de axului longitudinal, biometric al man­di­bulei. Aşadar, fixarea frag­mentelor pe această linie mai uşoară şi ra­ţio­na­lă va fi prin acces endooral, fixarea prin acces exooral, de ase­me­nea, e po­sibilă, însă cu un traumatism exagerat, nejustificat.

Fixarea fragmentelor şi la marginea bazilară, după Champy M., Pape H.D. şi colab. (1986), este necesară doar în cazul lo­ca­li­zării frac­turii în regiunea frontală între orificiile mentoniere, care poate fi efec­tua­tă prin acces endooral. Rigiditatea mecanică a fi­xă­rii fragmentelor cu fir metalic a fost studiată  de Л.В. Лазарович. El a demonstrat că firul me­talic nu asigură o fixare stabilă  a frag­men­telor pe toată perioada de con­so­li­dare. Fixarea instabilă a frag­men­telor necesită combinarea obligatorie cu imobilizarea bima­xi­la­ră îndelungată. Astfel, nu este posibilă preluarea precoce a so­li­ci­tă­rii funcţionale şi e nevoie de elaborarea noilor metode.

Majoritatea metodelor de osteosinteză a mandibulei propuse până în prezent sunt asociate cu metodele ortopedice, ceea ce im­pu­ne menţinerea imobilizării bimaxilare în perioada postoperatorie cu preluarea tardivă a solicitării funcţionale. Suferă şi micro­cir­cu­la­ţia în zona focarului de frac­tu­ră care se restabileşte cu greu, ceea ce conduce la condiţii nefavorabile vindecării osoase.

Schilli, Spiessl, Pogrel evidenţiază un grup de pacienţi la care imo­bi­lizarea bimaxilară este contraindicată. Acest grup prezintă pacienţii ce su­feră de epilepsie cu accese periodice, pacienţii cu de­­­reglări ale funcţiei locomotoare, cu dereglări psihice, pacienţii cu dependenţă de alcool şi  droguri. În acest grup se includ şi pa­cien­ţii cu boli de caracter general, pa­cienţii ce se alimentează insu­fi­cient, cei cu dereglări de alimentaţie, de asemenea, pacienţii cu de­­re­glarea funcţiei de masticaţie (anchiloza ATM, contractura mus­­culară, constricţia ţesuturilor moi).

Unii autori [13] atenţionează că imobilizarea bimaxilară acţi­o­nea­ză nociv asupra ventilaţiei pulmonare, mai ales la pacienţii cu dereglări ale res­piraţiei nazale. Aceasta influenţează nefast asupra oxigenării he­mo­glo­binei şi corespunzător asupra proceselor şi con­di­ţiilor de vindecare osoase.

Luând în considerare cele expuse mai sus, în ultimul timp sunt stu­diate şi utilizate cu un interes mai mare metodele de osteosinteză prin acces endooral, cu dispozitive de fixare care asigură stabilitate rigidă  fragmentelor, ceea ce ar exclude imobilizarea bimaxilară cu neajunsurile sale.

În calitate de astfel de dispozitive au fost propuse diferite ti­pu­ri de min­iplăci metalice, plase, care sunt utilizate cu succes de către spe­cia­lişti. Analiza mecanico-matematică, cercetările bio­me­ca­nice de­mons­trea­ză eficacitatea înaltă a acestor dispozitive de fi­xare a fragmentelor. Însă, de regulă, dispozitivele menţionate  se aplicau prin acces exooral cu nea­jun­surile sale. Osteosinteza man­di­bulei prin  acces endooral cu miniplăci şi şuruburi din titan ne­com­presive fără imobilizare bimaxilară după Champy M. et al. 1977, 1978, 1986) a fost elaborată pe baza metodei de fi­xare mon­ocorticală cu miniplăci şi şuruburi după Michlet. Un tratament ra­ţional al fracturilor  de mandibulă trebuie să ia în considerare bio­me­ca­ni­ca mandibulei fracturate (Champy M., Lodge J.P., 1977; Champy M., 1986; Ikemura et al, 1984). Pentru neutralizarea forţelor cu ten­din­ţă de deplasare a fragmentelor a fost elaborată „The Ideal Osteo­synt­he­sis Line” – linia optimă  de osteosinteză. Aplicarea dis­po­zi­ti­vului de fixare pe această linie va asigura o stabilitate maximă.

 

CONDIŢIILE OSTEOGENEZEI OPTIME

(PRINCIPII CONTEMPORANE DE OSTEOSINTEZĂ)

 

În tratamentul contemporan al fracturilor de mandibulă medicii specialişti nu au ca scop doar restabilirea integrităţii şi for­mei anatomice ale osului fracturat, asigurarea relaţiilor in­ter­o­clu­za­le corecte (ocluziei), ci şi restabilirea precoce a funcţiilor apa­ra­tu­lui dento-maxilar, muşchilor regiunii oro-maxillo-faciale şi ar­ti­cu­la­ţiei temporomandibulare. Acest principiu a fost formulat încă în anul 1894 de către A.Klemm: „Este necesar de asigurat un repaus total numai în focarul de fractură, iar arti­cu­­laţiile, muşchii, li­ga­men­tele şi fasciile nu trebuie lipsite de mişcare”. Un rol deosebit îl are şi restabilirea precoce a microcirculaţiei în zona trau­matizată [14], asigurarea condiţiilor pentru consolidarea frag­men­te­lor după tipul osteogenezei directe (primare). Normalizarea micro­cir­cu­la­ţiei se obţine prin fixarea stabilă a fragmentelor şi preluarea precoce a so­licitării funcţionale. А.В. Цимбалистов (1981) accentuează im­por­tanţa so­licitării funcţionale prin faptul că transformarea ca­lu­su­lui osos în os matur are loc la a 14-a – a 21-a zi, iar în lipsa ei fo­r­marea osului matur are loc după 30 zile şi mai mult. Dependenţa vas­cularizării ţesuturilor de funcţia organului a fost demonstrată încă în anul 1929 de către A.Krogh [15]. Conform calculelor lui raportul intensităţii circulaţiei capilare în muşchi, în stare de repaus şi poziţie forţată, este de 2:7, iar la mişcări libere sau active – de 2:25. Cercetările biochimice  efectuate de Dietrick J.E. şi colab. încă din 1948, au demonstrat că în condiţiile imobilizării ex­pe­ri­men­tale a membrului superior exclus din funcţie, începând cu a doua săptămână organismul sănătos pierde câte 30 mg de calciu şi 10 mg de fosfor pe zi. Încă mai importantă a fost stabilirea de către ei a faptului că apariţia în organism a deficitului de săruri minerale nu se restituie, deşi sunt introduse cantităţi mari ale preparatelor de calciu şi fosfor. Nor­ma­lizarea indicilor calciului şi fosforului are loc doar după înlă­tu­ra­rea imobilizării şi restabilirii funcţiei orga­nu­lui. Aşadar, preluarea pre­co­ce a funcţiei organului lezat asigură nu nu­mai vascularizarea intensă, dar şi normalizează metabolismul mineral.

În cercetările efectuate de Гусева И.Е., Логинова Н.К.  (1995) [16] s-a stabilit că, pe lângă micşorarea circulaţiei sangvine, me­tabolismului şi troficii, imobilizarea determină, de asemenea, apa­riţia aderenţelor între ţesuturile traumatizate, rigiditate mus­cu­la­ră şi articulară, atrofie şi de­ge­ne­res­cenţa tuturor elementelor frag­mentelor.

St. Krompecher (1966) şi colab. [17] au determinat că me­ta­bo­lis­mul tisular depinde de intensitatea vascularizării, având legile sale biologice. În condiţiile oxigenării intensive domină tipul oxi­bio­tic al proceselor me­ta­bolice, la hipoxie predomină me­ta­bo­lis­mul anaerob glicolitic, iar la de­reg­larea totală a microcirculaţiei în ca­pilare se instalează metabolismul de tip mucopolizaharidic. S-a sta­bilit  că nivelul metabolismului se află în dependenţă directă de ni­velul vascularizării ţesuturilor traumatizate. In­tensificarea pro­ce­se­lor metabolice sporesc regenerarea. În condiţiile me­­tabolismului de tip oxibiotic are loc un proces activ de osteogeneză şi vin­decare a plăgii osoase după tipul primar (osteogeneza directă). În pro­ce­sul me­tabolismului mucopolizaharidic (de tip inferior) mai întâi se for­mea­ză o consolidare primitivă, vindecarea plăgii osoase are loc după tipul secundar (osteogeneza indirectă). Se formează calus hon­­droid, care se înlocuieşte treptat cu ţesut osos în funcţie de pro­li­ferarea în el a va­se­lor sangvine.

Cercetările lui B.M.Уваров (1939) referitoare la studiul vas­cu­lării mandibulei au demonstrat că, paralel cu sursa en­do­osoasă din artera al­veo­lară inferioară (a. maxilară), există şi vas­cu­la­rizarea extraosală pe con­tul tecii musculare alimentate din mul­tiple surse: arterele muşchilor pterigoizi, arterele transverse ale feţei, arterele muşchilor maseteri, arte­re­le milohioidiene, arterele lin­­guale şi ar­te­rele faciale. Sursa endoosoasă de vascularizare poate fi de­reg­la­tă în urma traumatismului sau a ma­no­pe-re­lor chir­u­r­gicale, iar cea exo­osoasă în timpul osteosintezei. La os­teo­sin­teza prin acces exooral se aplică un traumatism exagerat al ţe­su­turilor moi cu afec­ta­rea mai evidentă a vascularizării extraosale, ceea ce poate de­­ter­mina evoluţia osteogenezei indirecte şi rea­bi­li­ta­rea tardivă a pa­cien­ţilor.

Studiile experimentale ale lui В.И. Лукьяненко (1957), Б.Д. Ка­ба­ков (1960), П.З. Аржанцев (1962) [18] au demonstrat că procesele de re­generare în formarea calusului osos sunt mai in­ten­se din partea lin­gua­lă a corpului mandibulei. Acest fapt se ex­pli­că prin vascularizarea mai bo­gată a acestei regiuni. De aceea, în me­todele contemporane de osteo­sin­teză majoritatea autorilor re­co­man­dă aplicarea dispozitivului de fixare a fragmentelor din partea vesti­bulară, fără a decola lamboul mu­co­pe­rios­tal din lingual. Păs­tra­rea alimentaţiei bogate din partea linguală, trau­ma­tis­mul mi­nim al intervenţiei chirurgicale, fixarea rigidă, stabilă a frag­men­­telor, biocompatibilitatea cu ţesuturile organismului a materialului de fi­xa­re, coraportul optim al dispozitivului de fixare între di­men­si­uni­le minim-posibile şi rezistenţa înaltă mecanică, preluarea pre­co­ce a func­ţii-lor mandibulei constituie „cheia succesului”  în tra­tame­ntul con­tem­­poran al fracturilor de mandibulă.

Conform datelor catedrei Chirurgie Oro-maxillo-facială din St. Pe­ter­sburg (Козлов В.А.) [19], terapia funcţională se recomandă să fie apli­cată la început, încă la aflarea pacientului în staţionar cu prelungirea ei în ambulator. În acest scop, pacienţilor cu fracturi de man­dibulă, trataţi prin metode conservativ-ortopedice, li se pro­pu­ne înlăturarea imobilizării intermaxilare de trei ori pe zi pentru ali­mentaţie şi igiena cavităţii bucale. Acest regim este permis pa­cien­ţi­lor cu fracturi de mandibulă unilaterale peste 9–11 zile de la trau­ma­tism, iar pacienţilor cu fracturi bilaterale, peste 14–16 zile. În aceste termene tratamentul funcţional poate fi indicat şi pacienţilor cu osteosinteza mandibulei, dacă dispozitivul de fixare asigură o stabilitate rigidă a fragmentelor. În cazul în care nu se obţine o fixare stabilă a fragmentelor, este necesar de menţinut imo­bilizarea inter­ma­xilară pentru perioada consolidării, iar soli­ci­ta­rea func­ţio­na­lă va fi amâ­nată.

În crearea condiţiilor optime pentru vindecarea plăgii osoase un rol important îl are alimentaţia pacienţilor. Orice tip de trau­ma­tism conduce la dereglarea metabolismului [20]. Dacă în cazul trau­matismului de orice altă localizare, cauzele principale ale dere­glă­rilor metabolismului în orga­nismul pacienţilor sunt ca­ta­bo­lis­mul posttraumatic şi hemoragia, atunci în cazul traumatismului ma­xilarelor, pe lângă aceste dereglări, cau­zate primar de agentul trau­matizant, se adaugă şi foametea (inaniţie parţială a bol­na­vi­lor), cauzată de durerea provocată la sugere, masticaţie, deglu­ti­ţie, de imposibilitatea alimentării adecvate (mai ales la imobilizarea in­ter­maxilară; la inapetenţă sau dereglarea gustului). Aceşti factori con­duc la pierderea evidentă în greutate a bolnavilor în decurs de 2–3  săptămâni după traumatism.

Respectării igienei pacienţilor cu fracturi de mandibulă de ase­me­nea i se acordă o atenţie deosebită, deoarece utilizarea mij­loa­ce­lor obişnuite de igienă devine dificilă şi ineficientă. Cercetările efec­tuate de unii autori [21] la pacienţii cu traumatisme ale regiunii oro-maxillo-faciale au de­mons­trat că prelucrarea cavităţii bucale timp de o lună numai prin băi bu­cale cu soluţie de furacilină nu este eficientă. La aceşti pacienţi se în­rău­tă­ţeşte starea pa­ro­don­ţiului, indicele PMA şi răspândirea inflamaţiei în gingie creşte cu 0,72 unităţi. Timpul formării hematomului la proba Ку­ла­женко se micşorează cu 13,7 sec, ceea ce manifestă despre dereglarea mic­ro­­circulaţiei în ţesuturile parodonţiului. Ineficienţa băilor bucale cu furacilină în tratamentul pacienţilor cu fracturi de maxilare a fost de­mons­trată în rezultatele cercetărilor microbiologice.

Imobilizarea bimaxilară, conform unor autori (Williams I.G. şi co­lab, 1990) [22], acţionează negativ şi asupra respiraţiei, mai ales în trau­matismul asociat cu leziuni ale ţesuturilor moi şi oaselor nazale sau de­reglări ale respiraţiei nazale.    

Considerăm, că noi am evitat  sau am micşorat frecvenţa unor com­plicaţii, datorită perfecţionării şi elaborării metodelor de osteo­sin­teză prin acces endooral. Această afirmaţie este o sinteză a re­zul­ta­telor tra­ta­men­tului chirurgical prin acces endooral şi exooral la 142 pacienţi cu frac­­turi de mandibulă. Au fost examinaţi, operaţi şi supravegheaţi aceşti pa­cienţi în perioada anilor 2002–2008. Fi­xa­rea fragmentelor s-a efectuat cu fir metalic, şuruburi, miniplăci cu şuruburi. În funcţie de accesul la focarul de fractură, pacienţii au fost separaţi în două grupuri: grupul de studiu l-au constituit 95 de pacienţi, operaţi prin acces endooral; grupul de referinţă – 47 de pacienţi operaţi prin acces exooral. Astfel, putem ar­gumenta priorităţile accesului endooral vizavi de cel exooral în osteo­sin­teza man­dibulei, iar metodele descrise de noi au indicaţii şi con­tra­in­di­ca­ţii concrete.

 

 

 

INDICAŢIILE ŞI CONTRAINDICAŢIILE OSTEOSINTEZEI MANDIBULEI CU FIR METALIC, MINIPLĂCI  ŞI ŞURUBURI DIN TITAN PRIN ACCES ENDOORAL ŞI CEL EXOORAL

 

Avantajele şi dezavantajele acceselor endooral şi exooral

Indicaţiile osteosintezei mandibulei rezultă din im­po­si­bi­li­ta­tea în­tre­bu­inţării adecvate numai a metodelor conservativ-or­t­o­pe­dice de fixare a frag­mentelor sau după examinarea pacientului. Este evi­dent că metodele con­servativ-ortopedice nu vor asigura o re­po­zi­ţie pre­ci­să şi fixare stabilă a frag­mentelor. Studiind datele li­te­ra­tu­rii şi ana­li­zând rezultatele cer­ce­tă­ri­lor noastre, putem argumenta prio­rităţile accesului endooral vizavi de cel exooral:

Ø fracturile mandibulei în limita arcadei dentare, mai des cele cu deplasarea evidentă a fragmentelor, sunt însoţite de plagă en­do­orală la ni­velul focarului de fractură, ceea ce argumentează accesul endooral (fig.1);

Ø hematomul instalat în focarul de fractură conduce la de­co­la­rea mu­coperiostului din vestibul, deci prin acces endooral nu se va decola sup­limentar;

Ø dinţii fracturaţi, mobili, cu focare periapicale cronice din li­nia de fractură, au indicaţii absolute către extracţie, care, de ase­me­nea, se efec­tue­ază prin acces endooral;

Ø fixarea mandibulei în ocluzie centrică în timpul operaţiei se rea­li­zează, de asemenea, prin acces endooral;

Ø fixarea corectă a fragmentelor la marginea alveolară (luând în con­siderare legile biomecanicii mandibulei fracturate) se efec­tue­ază mai uşor prin acces endooral.

Luând în considerare aseptica, nu se permite de a lucra cu instru­men­tele utilizate în plaga endoorală infectată în cea exoorală, prin urma­re la osteosinteza prin acces exooral vom utiliza încă un set de instru­men­te pentru manipulaţii în cavitatea bucală.

Toate argumentele menţionate anterior demonstrează că os­teo­sin­teza prin acces endooral în fracturile de mandibulă este mai re­zo­na­bilă, ne rămâne doar să efectuăm repoziţia şi fixarea frag­men­telor. Dacă nu are indicaţiile sale, numai pentru aceste etape nu este raţional de utilizat accesul exooral (metoda clasică). Aceasta se reflectă şi asupra comparării avantajelor şi dezavantajelor acce­se­lor în grupurile de studiu şi cel de referinţă [23].

 

 

Fig.1. Deplasare pronunţată a fragmentelor       Fig. 2. Linia optimă de osteosinteză a mandibulei 

 mandibulare scheletate.                                       (M.Champy et al. 2004, www.sorg-group.com)

 

Astfel, am determinat următoarele avantaje ale accesului en­do­oral:

Ø este mai puţin traumatic şi nu necesită scheletarea masivă a fra­gmentelor, datorită cărui fapt se menţine vascularizarea pe­rio­sta­lă din partea linguală, favorizând  vindecarea plăgii osoase;

Ø se exclude probabilitatea traumatizării formaţiunilor ana­to­mi­ce importante (ex: r. marginal al mandibulei (n.VII), a. şi v. Fa­cială, v. re­tro­mandibulară, eventuale pareze ale muşchilor mimici, trau­matizarea glan­dei parotide, glandei submandibulare);

Ø fixarea fragmentelor se efectuează la marginea alveolară, ceea ce corespunde biomecanicii mandibulei fracturate ((fig.2));

Ø suturarea plăgii endoorale se efectuează mai rapid şi nu este pre­ten­ţioasă estetic, comparativ cu plaga externă;

Ø hemoragie minimă;

Ø durata scurtă a operaţiei;

Ø estetic este mai favorabil, deoarece nu lasă cicatrice pe pie­lea feţei;

Ø accesul endooral este mai economic, deoarece  plaga pos­to­pe­ra­torie endoorală nu necesită numeroase pansamente zilnice (mai puţin ma­terial şi soluţii antiseptice), astfel micşorându-se pe­rioa­da de su­pra­ve­ghe­re în staţionar; 

Ø reabilitarea funcţională precoce a pacientului.

Dezavantajele accesului endooral:

Ø câmpul vizual mai mic face manipulaţiile chirurgicale în ca­vitatea bucală mai dificile, comparativ cu accesul exooral;

Ø dificultăţi în hemostază în cazul hemoragiei accentuate;

Ø controlul poziţiei exacte a fragmentelor la marginea ba­zi­la­ră este mai dificil;

Ø intervenţia chirurgicală se efectuează în mediul septic oral;

Ø la pacienţii cu edentaţii totale sau parţiale apar dificultăţi la co­mercializare sau utilizarea protezelor mobile şi parţial mobile.

Dezavantajele accesului endooral pot fi discutabile. Mediul septic oral se reduce prin asanarea obligatorie preoperatorie, asep­ti­zarea zilnică pos­toperatorie şi tratamentul antimicrobian eficace. La pacienţii cu eden­ta­ţii, de regulă, după fractură şi os­teo­sin­teză, protezele trebuie adaptate la noile condiţii, trebuie co­rec­tate sau confecţionate altele noi. În unele ca­zuri, dispozitivele de fi­xare pot fi uşor înlăturate prin acces endooral. Hemoragia ac­cen­tua­tă a fost micşorată prin utilizarea anesteziei locale cu va­so­cons­tric­tori chiar şi la pacienţii operaţi sub anestezie generală. Celelalte de­za­vantaje se pot reduce prin manipulaţii chirurgicale precise şi fine, obţinute şi cizelate prin multă muncă.

Studiul nostru în grupul de referinţă a demonstrat un şir de de­za­van­­taje ale  accesului exooral:

Ø se aplică un traumatism exagerat al ţesuturilor moi în tim­p­u­l in­ci­ziei, decolării şi scheletării fragmentelor, care pe fondul trau­ma­ti­smului me­canic suportat deprimă şi mai mult starea ge­ne­ra­lă şi locală a pa­cien­tu­lui;

Ø măreşte perioada de vindecare;

Ø sporeşte probabilitatea complicaţiilor;

Ø apariţia cicatricelor cutanate postoperatorii, care, inevitabil, duc la defect estetic. Aceasta din urmă are o repercusiune negativă asupra sfe­rei psihico-emoţionale a pacienţilor (fig.3A);

Ø este posibilă traumatizarea formaţiunilor anatomice im­por­tan­te (ex: r. marginal al mandibulei (n.VII), a. şi v. facială, v. retro­man­di­bu­la­ră, eventuale pareze ale muşchilor mimici (fig.3B,C), traumatizarea glan­dei parotide, glandei submandibulare);

Ø fixarea fragmentelor se efectuează la marginea bazilară, ceea ce nu corespunde biomecanicii mandibulei fracturate (Cham­py, 2005), iar fi­xa­rea corectă la marginea alveolară necesită o sche­le­tare mai pronunţată;

Ø un timp mai îndelungat al operaţiei;

Ø suturarea stratificată a plăgii exoorale necesită o durată mai mare de timp, iar adaptarea marginilor plăgii este mai pretenţioasă din punct de vedere estetic, faţă de cea endoorală;

Ø când este necesară înlăturarea mijloacelor de fixare a fra­g­men­te­lor prin operaţie repetată, este mai greu de realizat, com­pa­ra­tiv cu acce­sul endooral.

 

A.

B.

C.

 

Fig.3. Dezavantaje ale accesului exooral în tratamentul fracturilor de mandibulă: A) Prezenţa cicatricelor postoperatorii; B, C) Pareza muşchilor mimici la traumatizarea r. marginal al mandibulei (n.VII).

 

Avantajul accesului exooral rezultă din câmpul operator su­fi­cient de mare pentru manipulaţiile chirurgicale (fig.4). Aceasta per­mite ma­ni­pu­laţii chirurgicale libere sub un control vizual su­pe­rior celui endooral. Cu toate dezavantajele sale, accesul exooral în unele situaţii clinice nu poate fi neglijat.

 

Fig.4. Câmpul operator în accesul exooral.

 

Avantajele şi dezavantajele dispozitivelor de fixare a fragmentelor

(miniplacă, fir metalic, şuruburi)

 

Cerinţele biologice faţă de materialul dispozitivelor de fi­xa­re a fragmentelor:                                                                                           

Ø biocompatibilitate cu mediul biologic;

Ø lipsa toxicităţii ;

Ø rezistenţă înaltă la acţiunea mecanică;

Ø plasticitate înaltă;

Ø rezistenţă la coroziune;

Ø să fie radiocontraste;

Ø lipsa reflectării suplimentare a razelor X;

Ø longevitate înaltă;

Ø să posede funcţie dinamică pentru a transmite micro­miş­cările.

În prezent, cel mai utilizat biomaterial este titanul şi aliajele sale. Titanul este un metal situat la limita dintre metalele grele şi cele uşoare. Alegerea titanului în confecţionarea diferitor dis­po­zi­ti­ve şi instrumente folosite în chirurgia oro-maxillo-facială se da­to­rea­ză unor proprietăţi deo­sebite, cum ar fi: densitate redusă, re­zisten­ţă specifică foarte mare şi o deosebită rezistenţă la coroziune. Pe suprafaţa titanului se formează o peliculă de TiO2 în mod spon­tan, care se regenerează continuu. Oxidul de titan acordă metalului o rezistenţă deosebită la coroziune (de 400 de ori mai mare decât cea a oţelurilor inoxidabile). Rezistenţa la coroziune s-a mărit prin alie­rea cu molibdenul, zirconiul, reniul, tantalul, niobiul, cromul şi manganul.

Caracterizarea dispozitivelor din titan (miniplăci, şuru­bu­ri) pentru fixarea  fragmentelor.

Dispozitivele din titan (miniplăci, şuruburi) utilizate (fig.5), pentru fi­xarea fragmentelor. Sunt acoperite cu un strat de oxid de titan (TiO2) gros, dens şi omogen, care se înnoieşte spontan şi de sine stătător în me­diul biologic chiar şi după aplicarea lui. Oxidul de titan este foarte re­zis­tent, formând o peliculă, ce protejează me­ta­lul de atacul chimic agre­siv al mediului organismului. Stratul dens de oxid, în contact cu ţe­su­tu­rile, este practic insolubil, nu se eli­berează ioni, ce ar putea reacţiona cu mo­leculele organice. Din cele menţionate rezultă următoarele cara­cte­ris­tici ale dispozitivelor din titan:

Ø sunt biocompatibile cu mediul biologic;

Ø nu se supun coroziunii în mediul ambiant şi biologic;

Ø nu provoacă reacţii alergice;

Ø nu sunt toxice;

Ø posedă bune proprietăţi mecanice;

Ø duritatea lor este înaltă, apropiată de cea a oţelului ino­xi­da­bil;

Ø miniplăcile din titan au o plasticitate mai înaltă vizavi de alia­­­jele altor metale, se modelează şi se adaptează uşor, şi precis la conturul osu­lui;

Ø datorită durităţii şi maleabilităţii înalte a metalului mi­ni­plă­ci­le rezistă la solicitările de şoc;

Ø comparativ cu alte aliaje, miniplăcile din titan îşi păstrează con­fi­guraţia redată de relieful osos în timp (nu se desprinde de os sau nu re­vine la forma sa iniţială), în rezultat, şuruburile din titan rămân ancorate in­tim la os, rezistând la presiune;

Ø datorită elasticităţii apropiate de cea a osului, are loc tran­s­mi­te­rea micromişcărilor către fragmentele în consolidare.

Dispozitivele din titan sunt radiocontraste. Reflectarea ra­ze­lor X de către aliajele titanului este mai mică decât cea a altor alia­je, drept con­se­­cinţă imaginea (conturul) este mai clară.

Aceste caracteristici ale dispozitivelor de fixare a fragmentelor din ti­tan, descrise în literatura de specialitate şi analizate de către noi la pa­cien­ţii în studiu, au demonstrat că miniplăcile şi şuruburile din titan se mo­­­delează uşor după relieful osos. Sunt bine tolerate de organism, nu au pro­­vocat complicaţii inflamatorii, iar pro­prie­tă­ţi­le lor mecanice au per­mis efectuarea osteosintezei funcţional sta­bi­le prin accesele endo- şi exo­oral, cu preluarea precoce a func­ţii­lor sistemului stomatognat.

 Noi am utilizat şi firul metalic din oţel inoxidabil, în calitate de dis­po­zitiv de fixare a fragmentelor. De regulă, aceste aliaje conţin crom, nichel, cobalt în diferite proporţii. Astfel, apar un şir de neajunsuri, com­pa­rativ cu cele din titan:

Ø sunt posibile alergii de contact, sensibilizarea organismului la me­tale;

Ø nu sunt rezistente la coroziune, drept urmare ionii metalului pe­netrea­ză şi se acumulează în ţesuturi (acumularea lor depinde de pe­rioada de retenţie);

Ø sunt toxice, provocând  reacţii locale şi generale.

 

 

Fig.5. Setul de osteosinteză.

 

 

Atât în grupul de bază, cât şi în cel de referinţă, au fost unele comp­li­caţii la pacienţii la care s-a utilizat firul metalic ca dis­po­zi­tiv de fixare a frag­mentelor (ruperea firului, deplasarea secundară a fragmentelor, dehis­cenţa plăgilor, supurarea plăgii osoase). Aceste com­plicaţii pot fi cauzate şi de neajunsurile aliajelor din oţel ino­xi­dabil menţionate.  

 

INDICAŢIILE ŞI CONTRAINDICAŢIILE OSTEOSINTEZEI MANDIBULEI CU MINIPLĂCI  DIN TITAN PRIN ACCES ENDOORAL

 

În baza observaţiilor clinice proprii şi datelor literaturii [24,­25,­26], am determinat că osteosinteza prin acces endooral cu mi­niplăci din titan, poate fi indicată în majoritatea cazurilor de frac­turi ale mandibulei (fig.6). Ea este o perfecţionare a metodei de osteosinteză cu fir metalic prin acces endooral. Noi confirmăm fap­tul că această metodă de osteo­sin­teză a mandibulei are indicaţii mult mai largi decât osteosinteza prin acces endooral cu fir me­ta­lic. Fixarea mai stabilă a fragmentelor cu pre­lua­­rea precoce a funcţiilor mandibulei permite utilizarea miniplăcii din titan, în ca­zu­rile când este imposibilă utilizarea firului metalic. In­di­ca­ţiile pentru utili­za­rea acestei metode sunt determinate de:

Ø traumatismul minim (operaţia este mai puţin traumatică, perios­tul se decolează numai din partea corticalei externe, astfel dereglările de cir­culaţie fiind minime); 

Ø durata scurtă a operaţiei;

Ø hemoragie minimă în cazul utilizării anestezicelor cu vas­o­cons­tri­ctori, chiar şi în cazul osteosintezei sub anestezie generală;

Ø formaţiunile anatomice importante (canalul mandibular, ră­dă­ci­ni­­le dinţilor) nu sunt obstacole pentru aplicarea miniplăcii, deoa­rece pot fi folosite şuruburi monocorticale;

Ø lipsa cicatricelor faciale;

Ø fixarea stabilă a fragmentelor în poziţia anatomică corectă în timpul operaţiei;

Ø menţinerea stabilă a fragmentelor în această poziţie pe toată pe­rioa­da de consolidare;

Ø comparativ cu firul metalic, miniplaca asigură o imo­bi­li­za­re tridi­mensională a fragmentelor, iar două miniplăci aplicate în fie­care fo­car de fractură sporesc stabilitatea tridimensională;

Ø nu este necesară imobilizarea intermaxilară îndelungată;

Ø la utilizarea a două miniplăci în fiecare focar de fractură nu este necesară imobilizarea intermaxilară;

Ø este posibilă preluarea precoce a funcţiilor aparatului den­to­maxilar cu integrarea pacientului în societate (la utilizarea unei sin­gure miniplăci imobilizarea bimaxilară se înlătură în a 10-a – a 14-a zi, iar la utilizarea a două miniplăci în fiecare focar de frac­tu­ră poate fi înlăturată imediat, postoperator);

Ø miniplaca din titan este bine tolerată de organism şi nu ne­ce­sită înlăturarea ei (se evită operaţia suplimentară).

 

A.

B.

C.

 

Fig. 6. Pacientul D. (A). Pe OP (ortopantomografie) se determină deplasare pronunţată în regiunea angulară stângă după tratamentul conservativ-ortopedic; (B) Fragmentele au fost fixate cu miniplacă în Y;  (C) OP pacientului B. la a  21-a zi de la osteosinteză.

 

 

Vom enumera următoarele indicaţii pentru utilizarea acestei metode de osteosinteză:

Ø fracturile de mandibulă unilaterale, bilaterale şi multiple, fără se­m­­ne de supurare a plăgii osoase, în limita arcadelor dentare şi regiu­ni­lor angulare, cu sau fără deplasarea fragmentelor până la 14–21 zile după fractură;

Notă! Fracturile de mandibulă în limita arcadelor dentare, fără dep­lasarea fragmentelor, tradiţional sunt tratate prin metode con­ser­vativ-ortopedice, ce ne­ce­sită menţinerea imobilizării in­ter­ma­xi­la­re pe perioada formării calusului osos (21–28 zile). Tendinţele moderne de tratament al fracturilor de mandibulă pre­văd preluarea pre­­coce a funcţiilor man­di­bu­lei cu micşorarea perioadei in­ca­pa­ci­tă­ţii de muncă. Numai osteosinteza funcţional-stabilă corespunde cerin­ţelor mo­der­ne de tratament al frac­tu­ri­lor de mandibulă; 

Ø fracturile de mandibulă cu edentaţie totală sau parţială, însă dinţii restanţi nu pot asigura folosirea metodelor conservativ-or­to­pe­dice;

Ø fracturile de mandibulă cu interpoziţie de ţesuturi moi sau com­pri­marea fasciculului neurovascular alveolar inferior în urma deplasării frag­mentelor;

Ø fracturi de mandibulă oblice;

Ø fracturi de mandibulă cu defecte osoase neînsemnate;

Ø fracturi de mandibulă multieschiloase care permit resta­bi­li­rea conti­nuităţii osoase (eschile mici sau care nu interesează in­te­gri­tatea man­dibulei);

Ø fracturile de mandibulă la pacienţii cu contraindicaţii către imo­bi­li­zarea intermaxilară (bolnavii psihici, TCC, patologii ce­re­bro­vas­cu-lare, etc.).

Limitarea indicaţiilor pentru osteosinteza mandibulei prin acces en­do­oral cu miniplăci din titan este determinată de anumite condiţii şi fac­tori:

Ø dificultatea aplicării dispozitivului de fixare în anumite ca­zu­ri clinice;

Ø aplicarea dispozitivului de fixare în focarul de fractură cu su­puraţie poate menţine sau agrava inflamaţia, ceea ce va prelungi perioada de vindecare;

Ø traumatismul suplimentar nejustificat (la prezenţa plăgilor ex­terne).

Contraindicaţiile acestei metode sunt:

Ø fracturile mandibulei cu localizare în regiunea ramului, apo­fizelor coronoide şi condiliene;

Ø complicaţiile inflamatorii ale focarului de fractură (supu­ra­rea plăgii osoase).

Notă! Pacienţii  cu semne de supurare a plăgii osoase vor fi operaţi după cu­parea fazei inflamatorii acute:

Ø defecte masive de os în regiunea proceselor alveolare;

Ø pacienţii cu patologii ale mucoasei cavităţii bucale;

Ø pacienţii cu limitarea deschiderii gurii (microstoma, pa­to­lo­gii ale ATM. constricţii, etc.);

Ø fracturi vicios consolidate;

Ø fracturi multieschiloase, care nu permit restabilirea con­ti­nui­tăţii osoase (eschile mari sau care interesează integritatea ma­n­di­bulei);

Ø interpoziţia între fragmente ale ţesuturilor moi, eschilelor, din­ţi­lor frac­tu­raţi, care împiedică repoziţia;

Ø fracturile patologice de mandibulă (în inflamaţii, tumori, pseu­do­tu­mori);

Ø prezenţa plăgilor externe (fractură deschisă extern);

Ø maladii  de ordin general (hemoragie cerebrală, infarct, tu­mo­ri maligne e­­tc.).

 

INDICAŢIILE ŞI CONTRAINDICAŢIILE OSTEOSINTEZEI MANDIBULEI CU MINIPLĂCI DIN TITAN PRIN ACCES EXOORAL

 

Indicaţiile osteosintezei mandibulei prin acces exooral cu mi­ni­plăci din titan rezultă din contraindicaţiile osteosintezei man­di­bu­lei prin acces endooral cu miniplăci din titan:

Ø fracturile de mandibulă cu diversă localizare, când situaţia ne­favorabilă a fragmentelor nu permite repoziţia lor satisfăcătoare prin acces endooral;

Ø fracturile mandibulei cu localizare în regiunea ramului, apo­fizelor coronoide şi condiliene;

Ø fracturile de mandibulă cu diversă localizare la pacienţii cu pa­tologii ale mucoasei cavităţii bucale;

Ø fracturile de mandibulă la pacienţii cu limitarea deschiderii gurii (microstoma, patologii ale ATM, constricţii,etc.);

Ø fracturile vicios consolidate;

Ø fracturile multieschiloase;

Ø interpoziţia ţesuturilor moi, eschilelor, dinţilor fracturaţi între fragmente, care împiedică repoziţia;

Ø prezenţa plăgilor externe (fractura deschisă extern);

Ø fracturile patologice de mandibulă (în inflamaţii, tumori, pseu­do­tu­mori).

Osteosinteza mandibulei cu miniplăci din titan prin acces exo­oral nu are contraindicaţii, dacă le excludem pe cele de ordin ge­neral (ictus, in­farct, tumori maligne etc.). Prin această metodă poate fi soluţionată orice fractură de mandibulă, însă cu nea­jun­su­ri­le accesului exooral. Astfel, vom limita accesul exooral, pornind de la raţionamentul clinic al fiecărui caz în parte.

 

 

INDICAŢIILE ŞI CONTRAINDICAŢIILE OSTEOSINTEZEI MANDIBULEI CU FIR METALIC PRIN ACCES ENDOORAL ŞI CEL EXOORAL

 

Accesul endooral va avea indicaţii primordiale în funcţie de raţio­na­mentul clinic. Numai în cazul când este contraindicat acce­sul endooral, se va recurge la accesul exooral.

Indicaţiile osteosintezei cu fir metalic prin acces endooral vor fi ace­­leaşi ca şi pentru osteosinteza cu miniplăci prin acces en­do­oral, cu ex­ce­pţia fracturilor oblice, fracturilor cu defect osos şi mul­tieschiloase. În cazul fracturilor multieschiloase, se vor înlătura eschilele mici care au pierdut legătura cu ţesuturile moi, de altfel ele se vor sechestra. Fixarea fragmentelor cu defect de os conduce la apropierea lor cu deformarea mandibulei, dereglarea ocluziei şi deformări estetice. În fracturile oblice, când răsucim firul metalic, are loc alunecarea reciprocă a fragmentelor cu scurtarea man­di­bu­lei, care, de asemenea, cauzează dereglarea ocluziei şi deformări este­tice. O contraindicaţie relativă vor fi şi fracturile cu su­pu­rare a plă­gii osoase.

Astfel, în baza studiului literaturii şi analiza rezultatelor obţi­nu­te de noi, am constatat că osteosinteza prin acces endooral cu fir me­talic are in­dicaţii restrânse. Limitarea indicaţiilor este con­di­ţio­na­tă de prezenţa dinţilor pe fragmentele fracturate. Crearea ca­na­le­lor de osteosinteză poate leza rădăcinile dinţilor, din acest motiv metoda poate fi utilizată în cazul ofertei osoase la mar­gi­nea al­veo­la­ră pentru aplicarea firului (prezenţa edentaţiei sau ex­trac­ţia din­te­lui din linia de fractură) (fig.7).

 

A.	B.	C.
D.	E.	F.

 

 

Fig. 7. Radiografia pacientului B. Osteosinteza mandibulei în regiunea an­gulară stângă cu fir metalic:  A) fractura mandibulei în regiunea an­gu­la­ră din stânga cu deplasare pronunţată, B) postoperator, a doua zi după osteosinteză,

C) o lună postoperator, D) 6 luni postoperator,  E) un an postoperator,

F) 4 ani postoperator.

 

Avantajele osteosintezei prin acces endooral cu fir metalic re­zul­tă din posibilitatea efectuării ei, chiar la internarea pacientului. Me­toda este simp­lă, rapidă, puţin traumatică şi nu necesită in­stru­mentar special, însă poate fi aplicată doar la scurt timp de la trau­ma­tism, când cele două su­pra­­feţe osoase apropiate între ele se men­ţin prin interdigitaţiile încă pre­zen­te.

Avantajele osteosintezei prin acces exooral cu fir metalic se reduc la po­­sibilitatea manipulării într-un câmp operator mai mare şi posibilitatea fi­­xării bicorticale a fragmentelor. Fixarea bicor­ti­ca­lă este mai sigură, însă prin acces exooral se efectuează la mar­gi­nea bazilară, ceea ce nu cores­pun­de legilor biomecanicii man­dibu­lei fracturate. Dezavantajele me­to­dei sunt cauzate de fixarea in­sta­bilă a fragmentelor şi neajunsurile acce­su­lui exooral.

Firul metalic nu asigură o fixare stabilă a fragmentelor de man­di­bu­lă, de aceea el poate fi folosit numai în asociere cu alte sisteme de imo­bi­li­zare.

Fixarea instabilă a fragmentelor, neajunsurile fizico-me­ca­ni­ce ale alia­­jului, imposibilitatea preluării precoce a funcţiilor man­di­bu­lei de­mon­­­strează imperfecţiunea metodei de osteosinteză a man­di­bu­lei cu fir metalic prin acces exooral, precum şi endooral (fig.8). La accesul exooral se mai adaugă şi traumatismul masiv, ne­jus­ti­ficat, cu toate urmările şi complicaţiile posibile. De aceea metoda de osteosinteză a mandibulei cu fir metalic prin acces endooral şi exooral trebuie să rămână în umbră, cedând locul osteosintezei cu mi­niplăci, care este net superioară pentru avantajele sale. Însă me­toda de osteosinteză cu fir metalic încă are „rădăcini” puternice ali­men­tate de bogata experienţă acumulată în trecut de către medicii specialişti, de simplitatea şi rapiditatea manoperei chirur­gicale.

 

A.

B.

 

Fig. 8. Radiografiile pacientei P. Osteosinteza mandibulei în regiunea angulară stângă şi mentonieră dreaptă cu fir metalic. A) fractura mandibulei în regiunea angulară din stânga şi mentonieră dreaptă cu deplasare pronunţată, B) pe ortopantomografie la o lună postoperator se determină deplasarea secundară a fragmentelor.

 

Contraindicaţiile acceselor endo- şi exooral cu fir metalic sunt si­mi­la­re contraindicaţiilor acceselor endo- şi exooral cu miniplăci.

 

INDICAŢIILE ŞI CONTRAINDICAŢIILE OSTEOSINTEZEI MANDIBULEI CU ŞURUBURI DECALATE PRIN ACCES ENDOORAL ŞI CEL EXOORAL

 

Şuruburile decalate în osteosinteza mandibulei atât prin acces en­doo­ral, cât şi exooral vor fi utilizate în fracturile oblice trans­ver­sa­le de mandibulă, unde nu-i posibilă utilizarea firului metalic, deoa­rece se produce o alunecare reciprocă a fragmentelor (fig.9). Şu­rubul decalat cu fi­xare bicorticală, de sine stătător sau în aso­cie­re cu fir metalic, asigură o fi­xare a fragmentelor mai stabilă decât firul metalic, dar mai slab decât mi­niplaca. Şurubul decalat nu vine să înlocuiască firul metalic sau mini­placa, el are o indicaţie con­cre­tă şi anume fracturile de mandibulă oblice în sens transversal. Ale­gerea accesului endooral, de asemenea, va fi pre­fe­rabil. Numai în cazul când este contraindicat accesul endooral, se va re­curge la cel exooral.

 

A.

B.

 

Fig. 9.  Radiografiile pacientului G., A) se determină fractura oblică a man­dibulei în regiunea angulară cu deplasare pronunţată care se menţine după tratamentul conservativ-ortopedic, B) postoperator în a 28-a zi, fragmentele sunt reduse în poziţia anatomică corectă şi fixate rigid cu şurub decalat, şurub monocortical şi fir metalic.

 

Contraindicaţiile acceselor endo- şi exooral cu şurub decalat sunt si­mi­lare contraindicaţiilor acceselor endo- şi exooral cu mi­ni­plăci.

Analizând cele expuse anterior, este necesar a menţiona că me­todele descrise de noi au indicaţii şi contraindicaţii concrete. Indicaţiile sunt li­mi­tate de un şir de condiţii care se referă la ca­rac­te­risticile fizico-me­ca-ni­ce ale dispozitivelor de fixare, tehnicii ope­ratorii şi tabloului clinic al pacientului cu fracturi de man­di­bu­lă.

CONCLUZII

 

1.   Osteosinteza mandibulei prin acces endooral contribuie la crea­rea condiţiilor optime pentru consolidarea fracturii, asigurând în di­na­mi­că evoluţia satisfăcătoare a tratamentului.

2.   Accesul endooral este superior accesului exooral pentru avan­ta­jele sale, însă este limitat de unii factori: timpul de adresare, localizarea şi gravitatea fracturii.

3.   Accesul exooral are un şir de neajunsuri, însă nu va fi ne­gli­jat, se va recurge la el atunci când osteosinteza prin acces en­do­oral nu va fi po­si­bi­lă.

 

BIBLIOGRAFIE

 

1.   Voroneanu. M., Carmen. V., Gogălniceanu, D. Ur­gen­ţa în cabinetul stomatologic, Colecţia Chiron, Ed. Apol­lo­nia, Iaşi, 1998, p. 34–37.

2.   Bolourian, R., Lazow, S., Berger, J. Transoral 2.0-mm miniplate fixation of mandibular fractures plus 2 week ma­xi­­l­loman­di­bu-lar fixation: a prospective study. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002. Feb. 60(2):167-70. State University of New York Health Science Center at Brooklyn/Kings County.

3.   Cawood, JI. Small plate osteosynthesis of mandibular fractures. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1985. Apr. 23(2), p.77–91. 

4.   Попов, С. А. Сравнительная оценка методов остео­си­нтеза нижней челюсти внутриротовым доступом: Дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21. СПб., 1994, c. 143.

5.   Champy, M., Pape, H.-D., Gerlach, K.-L. et. al. The Strasbourg miniplate osteosynthesis in: Oral and Maxillofacial Trau­ma­to­logy, Eds. E. Krüger and W. Schilli, Quintessence. Publishing Chicago, London, Berlin, Rio de Janeiro, Tokyo. Vol. II, 1986, p. 71–93.

6.   Кучергин, В. В. Ортопедическое лечение переломов ни­жней челюсти. Вопросы клинической и профилактической ме­дицины: Тез. науч. работ, посвящ. 30-летию Воен.-мед. фак. при Са­рат. мед. ун-те.  Саратов, 1995, c. 49–50.

7.   Fordyce, AM., Lalani, Z., Songra, AK. et al. In­ter­­­maxillary fixation is not usually necessary to reduce man­di­bu­lar fractures. J. Oral Maxillofac. Surg. Catherine Cookson Oral and Ma­xi­l­lo­facial Unit, Newcastle General Hospital, Newcastle Upon Tyne, UK. Br. 1999, Feb,  p. 52 –57.

8.   Hoffman, WY., Barton, RM., Price, M. et. al. Rigid internal fixation vs. traditional techniques for the treatment of mandible fractures. Department of Surgery, University of Ca­li­for­nia, San Fran­cis­co. J. Trauma. 1990. Aug. N. 30, vol. 8, p. 1032–1035.

9.    Champy, M., Loddé, JP., Schmitt, R. et.al. Man­di­bular osteosynthesis by miniature screwed plates via a buccal ap­proach.          J. Maxillofac. Surg. 1978. Feb. 6(1), p.14–21.  

10.      Champy, M., Lodde, JP., Jaeger, JH. et. al. Ostéos­ynthèses mandibulaires selon la technique de Michelet. I.- Bases bio­mé­cha­niques. Rev. Stomat. Paris, 1976,   p. 569.

11.      Champy, M., Lodde, JP., Jaeger, JH. et.al. Ostéos­y­nt­hè-ses mandibulaires selon la technique de Michelet.II. Présentation d'un nouveau matériel. Résultats. Rev. Stomat. Paris, 1976, p. 577.

12.      Topalo V., Smericinschi E., Socolov S. Osteo­sin­teza intraorală în tratamentul fracturilor de mandibulă. Cu­le­ge­re de lucrări dedicată aniversării a 50 de ani de la fondarea po­li­clinicii mu­ni­ci­pale or. Chişinău, 1995, p. 69–70.

13.      Williams, JG., Cawood, JI., Effect of intermaxillary fixa­tion on pulmonary function Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 19, 1990, p. 76.

14.      Васильев, А. В., Попов, С. А. Уточнение пока­за­ний к опе­ративной фиксации отломков нижнeй челюсти мета­лли­че­ски-ми пластинками. Вестн. хирургии, 1992, № 3, с. 368 –372.

15.      Jung, F., Keßler, H., Pindur, G. et. al. Journal Clin­i­cal Hemorheology and Microcirculation. IOS Press. volume 21, Number 1/1999, p. 58 – 62. 

16.      Гусева, И. Е., Логинова, Н. К. Влияние ади­на­мии ни­жней челюсти на кровоснабжение ее альвео­ля­рной части. Восс­та­новительная хирургия челюстно-лицевой об­лас­ти: Сб. материалов конф., посвящ. 90-летию со дня рож­дения проф. Ф. М. Хитрова. М., 1995, с. 111 – 114.

17.      Krompecher, S. Adaptative changes of tissular me­ta­bo­lism depending upon local circulatory conditions. Arch Im­mu­nol Ther Exp (Warsz). 1966, 14(6) p. 787–792.

18.      Бернадский, Ю. И. Травматология и восс­тано­ви­тель­ная хирургия челюстно-лицевой области. Киев, 2002, с. 389.

19.      Васильев, А. В. Лечение переломов ветви ни­ж­ней чел­юс­ти. Автореферат диссертации на соискание ученой сте­пени док­то­ра медицинских наук. Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии после­ди­п­ло­м­но­го образования, научный консультант: чл.-кор. РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н. профессор Владимир Александрович Козлов, Санкт-Петербург, 2001, с. 74 – 85.

20.      Chele, N. Tratamentul complex al fracturilor de man­di­bu­lă prin administrarea complexului de aminoacizi Alvezin. Zile­le facultăţii de medicină dentară. Iaşi, 2005, p. 31–33.

21.      Колесников, С. Н. Коррекция гигиены полости рта у больных с внутриротовыми шинирующими констру­кция­ми при меж­челюстной фиксации.  Ижевск,  1997, c. 47–52.

22.      Masaki, K., Tamio, N., Genji, S. Effects of Maxil­lo­man­di­bular Fixation on Respiration. Journal of Oral and Maxil­lofacial Sur­gery, 1993, vol. 51, p. 992 –996.

23.      SÎrbu D. Osteosinteza mandibulei prin acces endooral. Teza de disertaţie, 2008.

24.      Topalo V., Sîrbu D. Particularităţile de tratament al pa­cien­ţilor cu fracturi de mandibulă şi edentaţii extinse. Anale ştiinţifice. Prob­lemele Clinico-chirurgicale şi ale sănătăţii mamei şi copilului. Volu­mul III, ediţia IV. Zilele Universităţii, 16–17 octom­brie 2003,        p. 388–392.

25.      SÎrbu D. Particularităţile osteosintezei mandibulei în re­giu­nea angulară prin acces endooral şi transfacial. Anale ştiin­ţi­fice. Vo­lu-mul 3. Problemele clinico-chirurgicale şi ale să­nă­tă­ţii ma­mei şi co­pilu­lui. Zilele Universităţii, 14–16 octombrie. Ediţia 5. Chi­şinău, 2004,       p. 686 – 692.

26.      SÎrbu D., Topală V., Pălărie V., Zănoagă, O. Indi­ca­ţiile imobilizării intermaxilare la pacienţii cu osteosinteză a man­di­bu­lei prin acces endooral. Anale ştiinţifice, ediţia VII, Probleme clinico-chirur­gicale, vol. IV, 2006, p. 347–352.

27.      Sîrbu, D. Osteosinteza mandibulei în fracturi oblice prin acces endooral. Anale ştiinţifice, ediţia VI, Probleme clinico-chirur­gi­cale, vol. IV,  2005, p.706–709.