CONDUITA ÎN TRATAMENTUL PACIENŢILOR CU FRACTURI DE MANDIBULĂ (Recomandare metodică)

 

 

 

 

 

Ministerul Sănătăţii al Republicii  Moldova

Universitatea de Stat de medicină şi farmacie

Nicolae Testemiţanu

 

 

 

Dumitru Sîrbu

 

 

 

CONDUITA ÎN TRATAMENTUL PACIENŢILOR

CU FRACTURI DE MANDIBULĂ

 

(Recomandare metodică)

 

 

 

  

CHIŞINĂU

Centrul Editorial-Poligrafic Medicina

2011

 

 

 

 

 

 

CZU 616.716.4-001.5(076.5)

S 60

Aprobat de Consiliul Metodic Central al USMF

Nicolae Testemiţanu, proces-verbal nr.1 din 5.XI.2010

Autor: Dumitru Sîrbu, doctor în medicină, conferenţiar universitar

 Recenzenţi: Ion Lupan, şef catedră Stomatologie Pediatrică, doctor habilitat în medicină, profesor universitar

Nicolae Chele, doctor în medicină, conferenţiar uni­ver­sitar

 Redactor: Lidia Câssa

Machetare computerizată: Vera Florea

 

DESCRIEREA CIP A CAMEREI NAŢIONALE A CĂRŢII Sîrbu, Dumitru Conduita în tratamentul pacienţilor cu fracturi de man­di­bulă: (Re­co­man­dare metodică) / Dumitru Sîrbu; Univ. de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu. – Ch.: CEP Medicina, 2011. – 28 p. Bibliogr.: p. 25-27 (30 tit.). – 50 ex. ISBN 978-9975-913-38-6.   616.716.4-001.5(076.5) S 60

 

 

  

ISBN 978-9975-913-38-6.                                     © CEP Medicina, 2011

                                                                               © D. Sîrbu, 2011

 

 

 

 

INTRODUCERE

 

Prin poziţia anatomică a mandibulei în cadrul vis­ce­ro­cra­niu­lui, frac­tu­rile ei sunt cele mai frecvente interesări traumatice pri­vind oasele feţei (70–80%) [Timoşca G., 1992, Александров Н., 1996, Бернадский Ю., 2002]. Ele se află într-un raport de 3/1–5/1 cu fracturile maxilarului superior, fapt determinat de poziţia sa proeminentă, de forma sa şi de exis­­tenţa unor zone cu rezistenţă osoasă redusă. Astfel, un agent vul­ne­rant cu forma, forţa, viteza şi supra­faţa de contact, precum şi locul im­pac­tului, produce diverse tipuri anatomo-topografice de fracturi (in­comp­lete, complete, cu depla­sare şi fără, etc.) [Costin P., 2002]. Sexul mas­culin este cel mai afectat (60–80%), îndeosebi persoanele între 20–40 ani.

Tratamentul fracturilor de mandibulă necesită sustragerea pa­cien­­ţilor de la activitatea de muncă pentru o perioadă îndelungată, având con­se­cinţe negative asupra sferei psiho-emoţionale [Go­gâl­ni­­ceanu D., 1994, Şcerbatiuc D, 1995, Hâţu D., 2000, Hull A., 2003]. Destul de frecvent tra­­tamentul este conservativ prin uti­li­za­rea diverselor procedee şi dis­po­zi­­tive ortopedice [Лукь­янен­ко, В., 1976, Pape H., 1980, Лосев Ф., 1994, Şcerbatiuc D., 1995, Ку­че­р­гин В., 1995., Топало V., 1995, Че­р­геш­тов Ю., 1998, Рябоконь Е., 1999, Ouatu V., 1999,  Рафф А., 2000, Hâţu D., 2001]. În si­tua­ţiile în care este imposibilă reducerea deplasării şi fi­­xarea fra­g­men­telor în poziţie corectă, se efectuează osteosinteza [Малышев В., 1981, Сагандыков Х., 1990, Балина В., 1994, Şcer­batiuc D., 1995, Артюшкевич А., 1997, Greenberg A., 1998, Че­ботарев С., 1999, Безрукова В., 2000, Гуцан А., 2001, Got­cher J., 2002, Бер­на­дский Ю., 2002, Stacey D., 2006]. Atât tra­ta­men­tul ortopedic, cât şi cel chirurgical prevăd imobilizarea man­di­bu­lei prin blocaj in­­termaxilar pe perioada necesară consolidării osoase, uneori des­tul de îndelungată [Champy M., 1975, Pomatto E,. 1988, Andres J., 1992].

De regulă, osteosinteza mandibulei se efectuează prin acces exooral [Cawood J., 1985, Gerlach, K.,1989, Pape, H., 1989, Васильев А., 1992, Попов C., 1994, Pereira M., 1995, Şcerbatiuc D., 1995, Pistner H., 1996, Topalo V., 2001]. Unul dintre nea­jun­su­­ri­le acestui acces către focarul de fractură este trau­ma­tis­mul exa­ge­­rat al ţesuturilor moi perimandibulare cu consecinţele res­pective. Alt inconvenient al accesului exooral este ci­ca­tri­cea cu­tanată pos­to­­peratorie. Aceasta, având o repercusiune asupra stă­rii psiho-emo­ţio­nale a pacienţilor, deseori conduce la apariţia comp­le­xe­lor de im­perfecţiune, mai ales la persoanele tinere [Hâţu D., 2000, Hull, A., 2003]. În opinia noastră aceste neajunsuri pot fi evitate, dacă os­teo­sinteza se efectuează prin acces endooral. Par­ti­cu­la­ri­tă­ţile ana­to­mi­ce ale regiunii oro-maxillo-fa­cia­le, după părerea noastră [To­pa­lo V., 2003, Sîrbu D., 2005], permit a efec­tua osteosinteza prin acces endooral. Re­zer­va chirurgilor pentru accesul endooral până în prezent era determinată de câmpul vizual insuficient şi de lipsa ins­trumentarului adecvat. Noi am ela­borat procedee, care fa­ci­li­tea­ză realizarea acestei intervenţii chirurgi­cale.

 

METODE DE TRATAMENT AL FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

 

Acordarea ajutorului medical pacienţilor cu fracturi de man­di­bu­lă prevede restabilirea formei şi funcţiei, crearea condiţiilor opti-me pentru vindecare şi preîntâmpinarea complicaţiilor septice. În acest scop, încă la etapa acordării primului ajutor medical, se efectu­ează un complex de mă­su­ri curative: imobilizarea sigură a fragmentelor, administrarea tra­ta­men­tului medicamentos, crearea condiţiilor pentru alimentarea pa­cien­ţi­lor şi  igiena cavităţii bucale, pentru preîntâmpinarea complicaţiilor [1,­14, 20,24,26].

Metodele de tratament al fracturilor de mandibulă se pot cla­si­fi­ca în două grupuri: ortopedice şi chirurgicale. 

TRATAMENTUL ORTOPEDIC AL FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

 Tratamentul ortopedic al fracturilor de mandibulă se poate con­si-de-ra ca unul de bază, fiind instituit iniţial la toţi pacienţii. Relatări despre tratamentul ortopedic al fracturilor de mandibulă întâlnim din cele mai străvechi timpuri. Astfel, "papirusul des­co­pe­rit de Eber, copiat în jurul anului 1550 î.e.n., conţine date despre tratamentul fracturilor de ma­xi-lare. În cărţile lui Hip­po­kra­tes (aproximativ 460–377 î.e.n.) sunt pre­zen­ta­te fracturile şi lu­xa­ţia de mandibulă. Ligatura în opt, numită "ligatura lui Hi­p­po­kra­tes", este utilizată şi în prezent pentru imobilizarea pro­vi­zo­rie a fracturilor de maxilare. În Roma antică Cornelius Celsus (sec.I) în cartea "De Re Medica" a descris reducerea fracturilor de ma­xi­lare. Claudius Galenus (sec. II) a introdus fronda mentonieră. Pă­rin­tele chirur­giei Ambroise Pare (1510–1590) a descris metode de imobilizare a fracturilor de maxilare. În lucrarea "Le chir­ur­gien dentiste ou traite des dents" (1728) P.Fauchard a examinat fracturile de maxilare. Cele mai mari progrese în traumatologia dento-maxillo-facială s-au realizat după Primul şi al Doilea Răz­boi Mondial "(citat din G. Timoşca, C. Bur­libaşa. Chirurgie buco-ma­xillo-facială. Chişinău, 1992, p.14–25) [15]. Un impuls către dez­voltarea tratamentului fracturilor de maxilare au servit lucrările lui С.С Тигерштедт din 1915 [23,24,25]. El a propus câteva va­rian­te de atele dentare din sârmă de aluminiu, cu ajutorul cărora erau trataţi majoritatea pacienţilor cu fracturi de maxilare. Aceste atele şi-au păstrat importanţa până în prezent şi în diferite variante continuă să fie utilizate de către medici.

La alegerea metodelor de imobilizare este necesar de a lua în con­siderare caracterul liniei de fractură, relaţiile ei cu arcada den­tară, starea şi numărul rădăcinilor dinţilor din linia de fractură. În  pre­zent fracturile de mandibulă, de cele mai dese ori, sunt tra­ta­te con­servativ, prin diferite dispozitive şi aparate confecţionate de medic sau în laborator, dispozitive prefabricate, care se pot adapta [4,8,10,11,22].

De menţionat că nici una din metodele de tratament ortopedic nu corespunde cerinţelor şi principiilor contemporane de tratament al frac­tu­rilor de mandibulă, întrucât au un şir de dezavantaje [5,6,21,27,30]:

Ø prin aceste metode nu obţinem o repoziţie precisă a frag­men­telor şi menţinerea lor în poziţia corectă, mai ales la loca­li­za­rea fracturilor posterior de arcadele dentare sau la pacienţii eden­taţi;

Ø există unele forme clinice de fracturi de mandibulă, mai ales eden­tate sau în zonele lipsite de dinţi: unghiul, ramul as­cen­dent în care dispozitivele de imobilizare bimaxilară nu dau re­zul­ta­te­le dorite sau nici măcar nu sunt aplicabile ca sisteme unice de imo­bilizare;

Ø pentru consolidarea fragmentelor este necesară o imo­bi­li­za­re in­termaxilară îndelungată, ce fixează mandibula în ocluzie cen­tri­că. Oclu­zia centrică nu este poziţia de repaus fiziologic şi, men­ţi­nu­tă un timp îndelungat, conduce la creşterea pasivă a tensiunii în muşchii masticatori şi la modificări în ATM, în aparatul dento-maxilar, extruzii şi intruzii, deplasări dentare;

Ø în unele situaţii critice imobilizarea intermaxilară trebuie în­lă­tu­rată favorizând deplasările repetate (la politraumatizaţi care necesită anestezie generală) sau nu este posibil de instalat (la pa­cien­ţii cu secreţii bronşice abundente sau cu reflexe de vomă, la pa­cien­ţii cu traumatisme aso­ciate craniocerebrale, la pericol de asfixie, la transportarea pa­cien­ţi­lor, uneori la copii şi vârstnici);

Ø suprimarea la nevoie a sistemului de imobilizare este ane­vo­ioasă. Apare pericolul de asfixie. De aceea acestor pacienţi li se re­comandă să poarte cu ei foarfece de sârmă, pentru înlăturarea de urgenţă a blocajului intermaxilar rigid;

Ø în cazul pacienţilor cu afecţiuni respiratorii cronice sau acu­te, concomitente traumatismului, imobilizarea bimaxilară va fi suportată cu greu;

Ø creează dificultăţi respiratorii pacienţilor care muncesc fi­zic, de aceea ei nu-şi pot relua activitatea în perioada blocajului;

Ø dispozitivele de imobilizare bimaxilară conduc la mo­di­fi­că­ri de fonaţie, producând discomfort pacienţilor cu activităţi socio-eco­nomice;

Ø la unii pacienţi se determină un sindrom de malnutriţie, ceea ce se răsfrânge şi asupra duratei procesului de vindecare;

Ø creează probleme de întreţinere a igienei orale şi halenă atât pentru pacienţi, cât şi pentru anturaj. Din această cauză, pacienţii tre­buie instrui­ţi şi convinşi de necesitatea toaletei orale după fie­ca­re masă;

Ø din cauza igienei orale respectate insuficient, pot apărea di­verse patologii dentare (carie, pulpită, periodontită, deplasări den­tare), pa­ra­dontale (gingivită, paradontită), ale mucoasei ca­vi­tă­ţii bucale (stomatite, glosite);

Ø osteomielita traumatică la utilizarea acestor metode de tra­ta­ment constituie, după unii autori, 6%–3,75% din cazuri.

Ø imobilizarea intermaxilară este contraindicată unor pa­cien­ţi. În acest grup intră pacienţii care suferă de epilepsie cu accese periodice, pa­cien­ţii cu dereglări ale funcţiei locomotorii şi psihice, pacienţii de­pen­denţi de alcool şi droguri, pacienţii cu status general somatic compromis, de asemenea cei cu dereglarea funcţiei de mas­­ticaţie (anchiloza ATM, con­tractura musculară, constricţia ţesu­turilor moi ).

Şirul lung al succeselor metodelor ortopedice de imobilizare a frac­turilor de mandibulă şi verificarea în timp a eficienţei lor face ca acestea să nu fie neglijate. Simplitatea, riscul diminuat intrao­pe­ra­tor şi pos­to­pe­rator, precum şi costul mai redus pledează în fa­voa­rea lor. Metodele în cauză nu au nevoie de un personal cu ca­li­fi­care specializată. Totuşi, fără în­doială, în prezent metodele chirur­gi­cale de tratament al fracturilor de man­dibulă sunt apreciate şi uti­li­zate mai pe larg. Aceasta se datorează avan­tajelor determinate de re­­du­ce­rea deschisă a fragmentelor, de pro­gre­sul important, pe care l-au făcut cercetările din ultimii ani în acest do­me­niu. Toate acestea contribuie la faptul că metodele chirurgicale să devină mai ra­pide, mai sigure, mai accesibile şi mai economice. Cu toate ava­n­­tajele fiecăreia dintre ele, în practica curentă apar multe si­tua­ţii în care com­binarea  metodelor ortopedice cu cele chirurgicale devine obli­ga­to­rie pentru rezolvarea corespunzătoare a cazului.

 

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR DE MANDIBULĂ (OSTEOSINTEZA)

 

Vom lua în considerare, că fixarea fragmentelor prin metode chir­urgicale nu este o intervenţie indiferentă pentru pacient, ci dim­potrivă, se consideră ca un traumatism suplimentar fizic şi mo­ral. Scopul tra­ta­men­tu­lui contemporan al pacienţilor cu fracturi de mandibulă constă în res­ta­bi­lirea integrităţii anatomice corecte, cu preluarea precoce a funcţiilor şi afec­tarea minimă a sferei psiho-emoţionale.

Marea majoritate a metodelor de osteosinteză a mandibulei descrise în literatura de specialitate (Е.Ш. Магарилл, 1966; Ю.И. Бернадский, 1973; В.А. Малышев, 1973; П.З Аржанцев, 1975; Б.Д. Кабаков, В.А. Малышев, 1985; Krueger, Schilli W., 1982, A.Guţan) sunt efectuate şi actua­lmente prin acces exooral. Prin acces exooral nu întâmpinăm di­fi-cul­tăţi la realizarea ma­no-pe­relor chirurgicale, având un câmp operator sufi­cient şi bine vizibil. Accesul exooral are şi un şir de dezavantaje:

Ø provoacă un traumatism exagerat al ţesuturilor moi în tim­pul in­ci­ziei, decolării şi scheletării fragmentelor, care pe fondul trau­matismului me­canic suportat deprimă şi mai mult starea ge­ne­ra­lă şi locală a pa­cien­tu­lui. Se dereglează microcirculaţia în zona fo­carului de fractură, cau­zând hipoxia ţesuturilor. Aceasta din urmă are drept consecinţă par­cur­gerea osteogenezei pe cale en­hon­drală, când calusul osos trece printr-o eta­pă netipică pentru man­di­bu­lă – etapa de cartilaj. Deci, are loc o întâr­ziere a formării cal­u­su­lui osos angiogen;

Ø măreşte perioada de vindecare;

Ø sporeşte probabilitatea complicaţiilor;

Ø este posibilă traumatizarea formaţiunilor anatomice impor­tan­te (ex: r. marginal al mandibulei (n.VII), a. şi v. facială, v. retro­man­di­bu­la­ră, eventuale pareze ale muşchilor mimici, traumatizarea glandei pa­ro­ti­de, glandei submandibulare);

Ø fixarea fragmentelor se efectuează la marginea bazilară, ceea ce nu corespunde biomecanicii mandibulei fracturate (Champy, 1978), iar fi­xarea corectă la marginea alveolară necesită o scheletare mai pro­nun­ţa­tă;

Ø timp mai îndelungat al operaţiei;

Ø suturarea stratificată a plăgii exoorale necesită o durată mai mare de timp, iar adaptarea marginilor plăgii este mai pretenţioasă din punct de vedere estetic faţă de cea endoorală;

Ø apariţia cicatricelor cutanate postoperatorii, care, inevitabil, con­du­ce la defect estetic. Aceasta din urmă are o repercusiune negativă asu­pra sferei psiho-emoţionale a pacienţilor;

Ø operaţie repetată, mai greu de realizat, comparativ cu acce­sul en­do­oral (uneori este necesară înlăturarea dispozitivelor de fi­xa­re a frag­mentelor).

Aceste neajunsuri demonstrează actualitatea studierii şi per­fec­ţio­nării în continuare a metodelor noi de tratament chirurgical cu trau­ma­tism minim, ce asigură preluarea precoce a funcţiilor, cu  complicaţii mi­ni­me şi rezultat estetic favorabil.

Actualmente, în literatura de specialitate sunt descrise câteva me­to­de de osteosinteză a mandibulei prin acces endooral. Cea mai răspândită me­todă de osteosinteză prin acces endooral încă recent era cea cu fir me­talic. Cu firul metalic fragmentele pot fi fixate mon­ocortical sau bi­cort­i­cal. Şi în Republica Moldova în clinica de chir­urgie oro-maxillo-facială a fost utilizată metoda de osteo­sin­te­ză cu fir metalic, prin acces endooral (Topalo V., Smiricinschi E.) [18], însă nu a obţinut întrebuinţare largă.  

Osteosinteza mandibulei prin acces endooral cu fixarea mi­ni­plă­cilor din titan pe linia optimă de osteosinteză, după părerea unor au­tori, nu ne­cesită imobilizare bimaxilară în continuare. Astfel, de­vine posibilă pre­luarea precoce a funcţiilor prin înlăturarea imo­bi­li­zării intermaxilare chiar imediat postoperator [1,2,3,9,25,28]. Aceasta asigură alimentaţia fi­zio­lo­gică, respectarea igienei ca­vi­tă­ţii bucale şi condiţii optime pentru ven­ti­la­ţia pulmonară, deci pre­întâmpină toate neajunsurile imobilizării inter­ma­xilare descrise an­te­rior.

Tehnica operaţiei prin această metodă cere de la chirurg anu­mi­te abilităţi şi respectarea obligatorie a recomandărilor metodice. Metoda este răspândită pe larg şi se bucură de recunoştinţă în viziunea multor specialişti (Cawood J., 1985; Khouri M. Champy, M.,1986; Ikemura K., Hiduka H., Eton T et al., 1988; Hillerup S., Nattestad A., 1988; Takenashita G. et al. 1989) [2,3,7,8,9,29]. Cu toate acestea, unii autori re­­­comandă utilizarea limită a acestei me­to­de în anumite situaţii clinice ale fracturilor de mandibulă. Ex: frac­turi de mandibulă complicate cu pro­ces inflamator sau când este posibilă aplicarea tehnicii unei metode mai simple. M.Champy (1986), Pape H.D. şi Gerlach K.L, Railean S.[3,11] recomandă  apli­carea metodei cu precauţie la pacienţii până la 13 ani, pentru a nu fi lezaţi mugurii dinţilor permanenţi. De asemenea, metoda nu este recomadată în cazul fracturilor însoţite cu defect de ţesuturi moi, în fracturi infectate şi la pacienţii cu dereglări ale coagulării sân­gelui. Gerlach K. şi colab. (1983), utilizând în practică această me­todă de tratament, menţionează că complicaţiile postoperatorii au fost întâlnite în 13,5% din cazuri (dehiscenţa plăgii, fistule, ab­cese, trau­mati­za­rea rădăcinilor dentare, deplasarea fragmentelor, de­reglarea ocluziei, osteomielită traumatică). Acest procent este destul de mare şi, în opinia noastră, astfel de complicaţii, cum ar fi dereglările de ocluzie şi dep­la­sa­rea fragmentelor, sunt condiţionate de forţele ce acţionează asupra man­di­bulei. Considerăm că o sin­gu­ră miniplacă propusă de către aceşti au­tori, plasată pe linia opti­mă de osteosinteză, nu neutralizează aceste forţe în regiunea cor­pu­lui şi cea angulară a mandibulei.

În R. Moldova metoda de osteosinteză a mandibulei cu mi­ni­plă­ci din titan s-a aplicat mai târziu în comparaţie cu alte ţări (Topalo V.,.1999) [19]. Această metodă s-a implementat destul de lent. Spe­cia­liş­tii erau rezervaţi faţă de miniplăcile din titan, după pă­rerea noastră, din motivul că acestea nu se produc în ţară, iar fir­mele producătoare de peste ho­tare le propun la un preţ înalt, ina­c­cesibil pentru pacienţii noştri. Aveau atit­u­dine precaută pentru o metodă nouă, instrumentar şi ma­no­pere chirur­gi­ca­le diferite de cele cla­si­ce. De asemenea, aplicarea mi­ni­plă­cilor se efectua prin acces exooral cu toate dezavantajele sale. Din această cauză şi în clinica de chirur­gie oro-maxillo-facială din R. Moldova a de­ve­nit ne­ce­sa-ră stu­­dierea şi elaborarea noilor metode de osteosinteză ale man­­di­bu­lei.

În baza celor relatate, putem conchide, că principiile trat­a­men­tu­­lui contemporan al fracturilor de mandibulă suferă schimbări oda­­tă cu: evo­luţia metodelor de tratament, dezvoltarea progresului teh­­nico-ştiin­ţi­fic, apariţia noilor cerinţe din partea societăţii. Astfel, putem enu­mera ur­mă­toarele principii contemporane [12,13,­16,­17,­ 28]:

Ø repoziţia anatomică corectă a fragmentelor;

Ø asigurarea unui contact intim între fragmente;

Ø fixarea rigidă, stabilă a fragmentelor, care exclude mo­bi­li­ta­tea lor sau deplasarea secundară pentru toată perioada necesară con­solidării fragmentelor. Dacă se respectă această condiţie, nu este necesară imo­bi-li­zarea intermaxilară;

Ø tactica dintelui din linia de fractură;

Ø tratamentul medicamentos prevede preîntâmpinarea com­pli­ca­ţii­lor în perioada de consolidare. Se indică preparate anti­bac­te­riene, me­di­ca­mente care îmbunătăţesc proprietăţile reologice ale sângelui şi micro­circulaţia tisulară, preparate antihistaminice, imu­no­mo­dulatorii, pre­pa­ra­te ce stimulează osteogeneza;

Ø crearea condiţiilor pentru alimentaţia parenterală şi igiena ca­vi­tă-ţii bucale;

Ø preluarea precoce treptată a solicitării funcţionale.

Pentru ameliorarea eficacităţii tratamentului chirurgical al pa­cien­ţilor cu fracturi de mandibulă, noi am luat în considerare aces­te principii. Numai respectarea lor asigură o vindecare osoasă pri­ma­ră în termene op­ti­male.

 

CONDUITA ÎN TRATAMENTUL PACIENŢILOR CU FRACTURI DE MANDIBULĂ

 

Multitudinea situaţiilor clinice posibile ale fracturilor de man­di­bu­lă face dificilă alegerea tacticii de tratament. Apariţia noilor me­tode de tra­ta­ment ortopedic şi chirurgical, a dispozitivelor de fi­xare a fragmentelor şi nu în ultimul rând a cerinţelor pacienţilor la o reabilitare precoce pentru integrarea mai rapidă în societate, de ase­menea  pune specialiştii în do­me­niu la o dilemă în alegerea me­to­de­lor optime de tratament ce ar cores­pun­de principiilor con­tem­po­rane.

Propunem diverse algoritme de tratament al pacienţilor cu frac­turi de mandibulă (algoritmele 1–5). Ele ajută medicii prac­ti­cie­ni, mai cu sea­mă pe cei tineri, să se orienteze în terminologia de spe­cialitate, ajută specialiştii în domeniu în alegerea metodei opti­me de tratament.

Algoritmele propuse ale conduitei în tratamentul fracturilor de man­dibulă au drept bază sinteza rezultatelor tratamentului chir­u­r­gi­cal prin accesele endooral şi exooral la 142 de pacienţi cu frac­tu­ri de mandibulă. Au fost examinaţi, operaţi şi supravegheaţi aceşti pa­cienţi în perioada anilor 2002–2008. Fixarea fragmentelor s-a efectuat cu fir metalic, şu­ru-buri, miniplăci cu şuruburi. În funcţie de accesul la focarul de fractură, pacienţii au fost separaţi în două gru­puri: grupul de studiu l-au cons­ti­tuit 95 de pacienţi, operaţi prin acces endooral, grupul de referinţă –  47 de pacienţi operaţi prin acces exooral.

Pacienţii cu fracturi de mandibulă se examinează clinic şi pa­ra­clinic pentru stabilirea diagnosticului. Acordarea ajutorului me­di­cal pacienţilor cu fracturi de mandibulă prevede restabilirea for­mei şi funcţiei, crearea condiţiilor optime pentru vindecarea şi pre­venirea complicaţiilor septice. În acest scop, încă  la etapa acor­dă­rii primului ajutor medical, se efec­tuea­ză un complex de măsuri cu­­ra­ti­ve: imobilizarea sigură a frag­men-telor, administrarea trata­men­­­tului medicamentos, crearea condiţiilor pentru alimentarea pa­cienţilor şi igiena cavităţii bucale. Tratamentul or­to­­pedic al frac­tu­ri­lor de mandibulă se poate considera ca unul de bază, fiind ins­ti­­tuit iniţial la toţi pacienţii prin imobilizarea curativă inter­ma­xi­la­ră cu di­verse dispozitive.

Pregătirea preoperatorie a pacienţilor a inclus:

Ø examenul clinic subiectiv şi obiectiv, paraclinic de la­bora­tor şi radiologic;

Ø consultaţia altor specialişti;

Ø stabilirea diagnosticului şi planului de tratament;

Ø tratamentul medicamentos care prevede preîntâmpinarea com­pli­caţiilor. Se indică preparate antibacteriene, medicamente care îm­bu­nă­tă­ţesc proprietăţile reologice ale sângelui şi micro­cir­cu­laţia tisulară, pre­pa­ra­te antihistaminice, imunostimulanţi, pre­pa­ra­te ce stimulează con­so­li­da­rea fragmentelor, tratament me­di­ca­men­tos con­­­cordat cu alţi specialişti la pre­zenţa afecţiunilor aso­cia­te, combi­­na­te sau concomitente de ordin ge­ne­ral;

Ø  în perioada preoperatorie pacienţii sunt examinaţi de către me­dicul anesteziolog pentru evaluarea posibilităţii anesteziei ge­ne­ra­le prin intubare nazotraheală. Intubarea nazotraheală, conform pă­rerii noastre, este optimă pentru efectuarea osteosintezei man­di­bu­lei prin acces en­do­oral.

Ø prelucrarea chirurgicală primară a fracturii include:

·      aplicarea atelelor confecţionate individual sau standard la maxilă şi mandibulă la toţi pacienţii dentaţi în vederea rezolvării fracturii prin metoda conservativ-ortopedică;

·      repoziţia – repunerea manuală, instrumentală sau orto­pe­di­că în poziţie anatomică corectă a fragmentelor deplasate. Se efec­tuează sub anes­tezie locală înainte de imobilizarea intermaxilară. Dacă nu se reu­şe­ş­te repoziţia fragmentelor unimomentan, ele pot fi repuse treptat în timp, cu ajutorul tracţiunii elastice;

·      imobilizarea – menţinerea fragmentelor în poziţie ana­to­mi­că co­rec­tă prin fixarea elastică sau rigidă a mandibulei în ocluzie cen­trică pentru perioada necesară consolidării;

·      fixarea fragmentelor;

·      tactica  dintelui din linia de fractură.

În cazul reducerii deplasării şi menţinerii fragmentelor în po­zi­ţie anatomică corectă apreciată clinic şi la radiografia de control, vom con­si­dera tratamentul ortopedic efectiv. Pentru con­so­li­da­rea fragmentelor vom menţine imobilizarea intermaxilară pentru 21–28 zile.

Imposibilitatea reducerii deplasării fragmentelor cu diverse ate­­le sau alte procedee ortopedice (adresare tardivă, fracturi com­pli­­cate mul­ties­chi­loase, oblice, interpoziţia ţesuturilor moi, dinţi, eschile, fracturi pato­lo­gice) a fost considerată indicaţie către osteo­sin­teză. De asemenea in­di­ca­ţie către osteosinteză este im­po­si­bi­li­ta­tea imobilizării intermaxilare (eden­taţii totale, subtotale, parţiale; dinţi lezionaţi, abraziaţi, mobili) sau con­traindicaţii către imo­bi­li­za­re (pacienţi ce suferă de epilepsie cu acce­se periodice, pacienţi cu dereglări ale funcţiei locomotorii, cu dereglări psihice, pacienţii cu boli de ordin general, de asemenea cu anchiloza ATM, con­trac­tu­ra musculară, constricţia ţesuturilor moi etc.). Tratamentul chir­u­r­gical primar se va efectua şi în cazul imposibilităţii instalării dis­po­zi­­ti­­velor ortopedice (edentaţii totale, subtotale, parţiale; dinţi mo­bi­li; dinţi abraziaţi, lezionaţi, pacienţi cu contraindicaţii către imo­bi­li­za­re).

Pentru micşorarea perioadei de imobilizare, chiar şi în cazul tra­ta­men­tului ortopedic efectiv, la dorinţa pacienţilor se poate re­cur­ge la osteo­sinteză. Numai prin osteosinteză fragmentele pot fi fi­xate suficient de stabil, fapt ce permite înlăturarea imobilizării in­termaxilare imediat pos­to­perator cu preluarea precoce a func­ţii­lor mandibulei. 

 

CONDUITA FAŢĂ DE DINŢII DIN FOCARUL DE FRACTURĂ

 

În funcţie de situaţia clinică, vom avea o decizie radicală sau co­ser­va­tivă faţă de dinţii din focarul de fractură. Este condiţionată această de­cizie de ruperea fasciculului vasculo-nervos al dintelui intact, care suferă un proces de necroză pulpară, devenind ulterior el însuşi un izvor septic pentru focarul de fractură. Dinţii cu pro­ce­se patologice periapicale pot fi sursă de infecţie cu diseminarea pro­cesului infecţios în focarul de frac­tu­ră. Dinţii mobili, dinţii frac­turaţi pot fi conductori ai mediului septic bucal către focarul de fractură. Totodată, dinţii de pe fragmentul distal, prin antagonism cu omonimii superiori se vor opune deplasărilor se­cun­da­re ale fra­g­mentului respectiv. Iar extracţia unui dinte frontal poate con­du­ce la complexe de imperfecţiune mai ales la persoanele tinere.

Aşadar, pentru a determina conduita faţă de dintele din focarul de frac­tură, prin examen clinic şi radiologic, vom stabili rolul lui funcţional şi fizionomic, aportul său în contenţia fragmentelor,  precum şi pericolul de dezvoltare a complicaţiilor infecţioase.

Rolul dintelui în contenţia fracturii. Fragmentul, care con­ţi­ne din­te­le, are un relief convex datorită conturului rădăcinii din­te­lui sau co­roa­nei lui (dacă dintele este inclus), iar fragmentul opus are un relief con­cav re­prezentat de forma restului de alveolă. Astfel, cele două supra­feţe ale frag­mentelor uşor se suprapun în po­ziţie corectă, după fe­no-me­nul mat­ri­cei şi patricei, opunându-se rotaţiilor şi deplasărilor în sens ori­zon­tal. În regiunea procesului alveolar, după extracţia dintelui din linia frac­turii, vor rămâne doar cele două corticale – internă şi externă cu supra­feţe în­gus­te greu de suprapus exact. Din aceste motive, dintele cu indicaţii rela­ti­ve către extracţie din focarul de fractură va fi menţinut pentru con­ten­ţia fracturii timp de 2 săptămâni până la formarea calusului fibros, ca­pa­bil să menţină fragmentele. Dacă dintele are stabilitate bună şi sub supra­ve­ghe­re şi protecţia antimicrobiană va depăşi perioada de imobilizare, va fi păstrat. După înlăturarea imo­bilizării, dintele în cau­ză este extras sau tra­tat endodontic. În frac­turile de corp şi an­gu­lare ale man­dibulei, prezenţa din­ţilor pe frag­mentul mic va îm­pie­dica deplasările în sens vertical, prin anta­go­nis­mul cu omonimii su­periori.

Stabilitatea sau mobilitatea dinţilor din focarul de frac­tu­ră. Dinţii mobili din focarul de fractură nu au şansa să devină sta­bi­li după tra­tament. Ei vor servi ca conductori ai mediului septic bu­­cal către fo­ca­rul de fractură, mărind frecvenţa complicaţiilor sep­­tice. Astfel, chiar dacă dintele este integru, dar mobil, el se va fi ex­tras. Dinţii stabili din focarul de fractură vor fi păstraţi. Ei vor fi utilizaţi la aplicarea sistemelor de imobilizare. În pofida faptului că un astfel de dinte prezintă distrucţie coronară şi nu are antagonism cu omo­nimii superiori, el va contribui la con­tenţia fracturii prin relie­ful său radicular şi merită a fi păstrat timp de 2 săptămâni.

Dinţii cu procese patologice. Dinţii cu proces patologic pe­ria­pical din focarul de fractură indiferent de starea lor de integritate şi stabilitate sunt extraşi pentru preîntâmpinarea complicaţiilor septice. Vor fi extraşi de asemenea şi dinţii cu procese periapicale din vecinătatea  focarului de fractură.

Rolul funcţional al dinţilor din focarul de fractură. Dinţii au un rol important în masticaţie. Păstrarea dinţilor din focarul de frac­tură este in­dicată când ei sunt stabili, intacţi şi fără procese pa­to­lo­gice periapicale, sub protecţia antibiotică şi tratament en­do­don­tic după consolidarea frac­tu­rii.

Rolul fizionomic al dinţilor din focarul de fractură. Dinţii fron­ta­li au un rol fizionomic şi fonetic. Extracţia lor creează pa­cien­ţi­lor comp­le­xe de imperfecţiune, prin lipsa lor şi atrofii pro­nun­­ţate de os în timp, care se recuperează cu greu. Dinţii fron­ta­li, ca şi cei laterali, vor fi păs­tra­ţi sub supraveghere şi protecţie anti­bio­tică cu tratament endodontic după consolidarea fracturii.

În cazul când focarul de fractură este supus osteosintezei,  din­ţii din fo­carul de fractură, ce nu prezintă interes fizionomic sau func­ţional, se ex­trag. Dinţii vor fi extraşi înainte de repoziţia frag­men­­telor. Dacă sunt mai multe fracturi în care nu se efectuează oste­osinteza, dinţii vor fi supra­vegheaţi. Prin urmare, tactica me­di­cu­lui faţă de dinţii din focarul de frac­tură poate fi variată şi de­pinde de diferite situaţii clinice. Fiecare pa­cient a fost examinat mi­nuţios clinic şi radiologic şi i s-a aplicat un plan de tratament in­dividual.

 

ALGORITME DE CONDUITĂ ÎN TRATAMENTUL PACIENŢILOR CU FRACTURI DE MANDIBULĂ

 

Tratamentul chirurgical se efectuează prin acces diferit cu di­ver­se dis­pozitive de fixare a fragmentelor (algoritmul 2). Acest al­go­ritm orien­tea­ză alegerea accesului în diverse situaţii clinice. Stu­dii­le noastre au de­mons­trat că accesul endooral este superior celui exo­oral pentru avan­ta-jele sale, însă este limitat de următorii fac­tori: timpul de adresare, lo­ca­li­za­rea şi gravitatea fracturii; mi­ni­plă­cile din titan sunt dispozitive de elecţie vizavi de firul metalic şi şuruburile decalate.

Pentru a uşura alegerea tacticii de tratament chirurgical, am sis­te-ma­tizat metodele de osteosinteză în funcţie de dispozitivul de fi­xare a fra­gmentelor, stabilitatea fixării, termenele de imobilizare in­termaxilară şi reabilitare a pacienţilor. Astfel, am propus ter­me­nii: osteosinteză de men­­ţinere, osteosinteză stabilă, ostesinteză func­ţional-stabilă.

 

Algoritmul 1.  Conduita în tratamentul pacienţilor cu fracturi de mandibulă

 

Algoritmul 2. Alegerea accesului în osteosinteza mandibulei

 

Osteosinteza funcţional-stabilă a mandibulei este intervenţia chirur­gicală, ce prezintă repoziţia anatomic corectă a fragmentelor şi fi­xa­rea lor stabilă cu ajutorul unor dispozitive, care asigură func­ţia pos­to-pe­ra­torie fără imobilizare intermaxilară.

 

 

Algoritmul 3. Osteosinteza funcţional-stabilă

 

 

 

Osteosinteza funcţional-stabilă este o noţiune care se referă la man­di­­bu­lă în întregime şi nu la focarul izolat de fractură. În acest caz în această ca­tegorie se includ fracturile de orice localizare, când se in­ter­vine la fie­care focar de fractură cu câte 2 miniplăci. La pacienţii senili, da­tori­tă schim­­­bărilor de vârstă (edentaţii, atro­fie pro­nunţată de man­di­bulă, mic­şo­­­rarea tonusului muscular), o mi­­ni­­pla­că asigură stabilitatea fun­cţio­na­lă. La fracturile de condil şi co­ro­­noid stabilitatea funcţională, de asemenea, poate fi obţinută prin apli­carea unei singure miniplăci, deoa­rece forţele de des­fa­ce­re a frag­mentelor în regiunile respective sunt mai mici. Imo­bi­li­za­rea in­ter­maxilară se înlătură intraoperator sau în primele trei zile, pos­­to­pe­rator. Osteosinteza funcţional-stabilă poate fi efectuată la toţi pa­cienţii, chiar şi la cei cu tratament ortopedic efectiv, atunci când nu sunt indicaţii către osteosinteză, însă pacienţii doresc micş­o­ra­rea pe­rioa­dei de imo­bi­li­zare pentru reabilitarea şi inte­gra­rea pre­co­ce în so­cietate (fig.1).

 

 

Fig.1. Osteosinteza funcţional-stabilă cu două miniplăci în regiunea angulară stânga, a 2-a zi, postoperator.

 

 

Osteosinteza funţional-stabilă este metoda optimă de re­zol­vare a frac­­turilor de mandibulă, însă în vederea realizării ei sunt ne­ce­sare anu­mi­te cheltuieli pentru instrumentar special şi dis­po­zi­tive de fixare, su­por­ta­te de către compania de asigurare. Aceste chel­tuieli nu se răsfrâng asupra pa­cienţilor asiguraţi. În cazul în care po­si­bi­li­tă­ţile materiale ale pa­cien­ţi-lor neasiguraţi nu permit a realiza obie­ctivele sus-menţionate, se re­curge la osteosinteza în fo­ca­rul de frac­tură unilateral sau bilateral cu deplasare pro­nunţată. Aceasta se apli­că şi la pacienţii care nu doresc intervenţie în toate fo­carele de fractură (din cauza anxietăţii etc.). şi atunci când sunt li­mitate con­di­ţiile tehnice (lipsa sau necorespunderea sis­temelor de fi­xare). Astfel apare noţiunea de osteosinteză stabilă (fig.2).

 

 

Fig.2. Osteosinteza stabilă efectuată cu miniplacă în regiunea angulară stângă prin acces exooral.

 

 

Algoritmul 4. Osteosinteza stabilă

 

 

Osteosinteza de menţinere este o noţiune limitată atribuită fo­­car­u­lui de fractură, la care dispozitivele de fixare au proprietăţi fi­­zico-me­canice insuficiente pentru asigurarea fixării stabile a fra­g­men­­telor (Ex: fir metalic, şuruburi decalate, tije sau asocierea lor). Aces­te dispozitive au scopul  de a menţine fragmentele pentru toa­tă perioada necesară con­so­li­dării, 21–28 zile cu imobilizarea bi­ma­xilară obligatorie.

Algoritmul 5. Osteosinteza de menţinere

 

 

 

 

 

Fig.3. Osteosinteza de menţinere cu fir metalic în regiunea mentonieră bilaterală, peste o lună de la osteosinteză.

 

Concluzii

 

1.   Algoritmele propuse orientează medicii practicieni, mai cu sea­mă pe cei tineri, în terminologia de specialitate, ajută spe­cia­liş­tii în do­me­niu la alegerea metodei optime de tratament

2.   Osteosinteza funcţional-stabilă poate fi obţinută cu mi­ni­plă­ci, ţinând cont de biomecanica mandibulei fracturate indiferent de acces.

3.   Osteosinteza funcţional-stabilă prin acces endooral permite rea­bilitarea funcţională precoce a pacienţilor.

4.   Analiza comparativă a evoluţiei tratamentului în funcţie de dis­po­zitivul de fixare a fragmentelor a demonstrat prioritatea mi­ni­plă­cilor faţă de firul metalic şi şuruburile decalate.

 

Recomandări practice

Tendinţele contemporane de tratament chirurgical al trau­ma­ti­za­ţilor prevăd cerinţe noi atât din partea pacienţilor (suferinţe mi­ni­me, rea­bi­li­ta­re precoce, fără complicaţii), precum şi din partea medicilor specialişti (me­tode de tratament chirurgical eficiente cât mai simple, mai rapide, mai puţin traumatice şi cu rezultate bune). Pentru a corespunde ten­din­ţe­lor contemporane ale tratamentului chi­rurgical al pacienţilor cu fracturi de mandibulă, propunem re­co­man­dări practice care sunt o sinteză a stu­diu­­lui dat.     

1.   Se va recurge la accesul endooral în toate cazurile posibile (al­goritmul 2), datorită avantajelor sale, şi numai în cazurile im­posibile vom recurge la accesul exooral.

2.   Recomandăm miniplăcile din titan care sunt dispozitivele de elec­ţie vizavi de firul metalic şi şuruburile decalate.

3.   Osteosinteza mandibulei prin acces endooral cu miniplăci din titan este o metodă actuală ce corespunde tendinţelor con­tem­po­ra­ne de tratament chirurgical al traumatizaţilor.

4.   Pentru aplicarea miniplăcilor în regiunea angulară re­co­man­­dăm trei variante. Indicaţiile alegerii fiecărei variante sunt în funcţie de par­ti­cu­larităţile anatomice ale regiunii. În variantele 1 şi 2 se aplică o singură mi­niplacă pentru care am propus noţiunea de "osteosinteză stabilă" (algoritmul 4). În variantele 3 se apli­că două miniplăci (pri­ma la mar­ginea alveolară prin varianta 1 sau 2, iar a doua la marginea ba­zilară) pentru care am propus noţiunea de "osteosinteză funcţional-stabilă" (algoritmul 3).

5.   Pentru facilitarea manoperelor chirurgicale prin acces en­do­oral în regiunea angulară recomandăm crearea accesului tran­scu­tan.

6.   Osteosinteza funcţional-stabilă poate fi efectuată la toţi pa­cien­ţii, chiar şi la cei cu tratament orthopedic eficient, atunci când nu sunt indicaţii către osteosinteză, însă pacienţii solicită mic­şo­ra­rea pe­rioadei de imobilizare pentru reabilitarea şi integrarea pre­co­ce în societate.

7.   În cazul lipsei miniplăcilor sau a instrumentarului adecvat pentru instalarea lor nu vom neglija firul metalic pentru care am pro­pus noţiunea de "osteosinteză de menţinere" (algoritmul 5). 

8.   Recomandăm utilizarea în practica medicală a noţiunilor de "os­teosinteză de menţinere", "osteosinteză stabilă", "os­teo­sin­te­ză func­ţio­nal-stabilă", care iau în considerare dispozitivul de fi­xa­re, stabilitatea fixării, termenele de imobilizare intermaxilară şi rea­­bilitare a pacienţilor operaţi cu fracturi de mandibulă.

 

 

 

BIBLIOGRAFIE

 

1.   Bolourian R., Lazow S., Berger J. Transoral 2.0-mm miniplate fixation of mandibular fractures plus 2 week ma­xillo­man­di­bular fixation: a prospective study. J. Oral Ma­xi­l­lofac. Surg. 2002. Feb. 60(2):167–70. State University of New York Health Science Center at Brooklyn/Kings County.

2.   Cawood, JI. Small plate osteosynthesis of mandibular frac­­­tures. British Journal of Oral Maxillofac. Surg. 1985. Apr. 23(2) p.77–91. 

3.   Champy, M., Loddé, JP., Schmitt, R. et.al. Man­di­bu­lar osteosynthesis by miniature screwed plates via a buccal ap­proa­ch.          J. Maxillofac. Surg. 1978. Feb. 6(1), p.14–21.  

4.   Chele, N. Optimizarea tratamentului complex al frac­tu­ri­lor de mandibulă. Teză de doctor în ştiinţe medicale: 14.00.21 Chi­şi­nău, 2007.

5.   Hîţu, D. Problema socială a traumatismului maxilo-facial. Bioe­tica. Filosofia. Medicina practică: probleme de existenţă şi de supra­vie­ţuire ale omului. Materialele conferinţei a V-a Ştiinţifice Inter­na­ţio­na­le. Chişinău, 2000, p. 275–276.

6.   Hull, A.M., Devlin, T. Lowe M. Psychological con­se­quences of maxillofacial trauma: a preliminary study. Br.  Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2003, vol. 41,  p. 317–322.

7.   Ikemura K., Kouno Y., Shibata H. et. al. Biome­cha­nical study on monocortical osteosynthesis for the fracture of the mandible.     I. J. Oral Surg. 13, 1984,  p. 307.

8.   Masaki K., Tamio N., Genji S. Effects of Ma­xi­l­lo­man­dibular Fixation on Respiration. Journal of Oral and Ma­xi­l­lo­facial Surgery. 1993, vol. 51, p. 992 –996.

9.   Myron R., Tucker C., Raymond P. et.al. Rigid fixation for maxillofacial surgery. 1991 Philadelphia, Pennsy­l­va­ nia, p. 190–232.

10.    Ouatu V., Chele N., Hitu D. Frecvenţa trau­ma­tis­me­­lor ma­xilo-faciale în dependenţă de regiunea anatomică, gen, pro­­fesie şi vârstă. Tezele conferinţei ştiinţifice. 1996,  p. 392.

11.    Railian, S. Actualităţi în tratamentul traumatismelor oro-ma­xilo-faciale la copii. Chişinău, 2001. p. 25–28, 45–56.

12.    Sîrbu, D. Osteosinteza endoorală funcţională stabilă a man­dibulei cu miniplăci din titan. Curierul medical. Nr. 4(286), 2005, p. 27–30.

13.    Sîrbu, D. Reabilitarea precoce a pacienţilor cu fracturi de mandibulă. Zilele Facultăţii de Medicină Dentară. Ediţia a IX-a Iaşi-România, 4–6 martie 2005, p. 279–281.

14.    Stacey, DH., Doyle, JF., Mount, DL. et. al. Ma­na­ge­ment of mandible fractures. Plast. Reconstr. Surg. 2006. Mar 117(3),     p. 48e–60e.

15.    Timoşca G., Burlibaşa C. Chirurgie orală şi ma­xi­llo­-fa­cia­lă. Chişinău, 1992, p. 243–318.

16.    Topalo V., Sîrbu D. Aspecte contemporane de osteo­sinteză a mandibulei. Anale ştiinţifice ale USMF "N.­Tes­te­mi­ţanu". Volumul 3. Probleme clinico-chirurgicale ale sănătăţii ma­mei şi copilului. Zilele Universităţii (17–18 octombrie 2002), Edi­ţia III. Chişinău, 2002,           p. 361–366.

17.    Topalo V., Sîrbu D. Osteosynthese de la mandibule par acces endooral. Archives of the Balkan Medical Union. 70-th anni­ver­sary.  June,  2002, p. 162–163.

18.    Topalo V., SÎrbu D., Smiricinschi E. Osteo­sin­te­za mandibulei cu fir metalic prin acces endooral. Conf. practico-ştiinţ. "Urgenţe traumatologice – actualităţi şi perspective". Chi­şi­nău, 2001,  p. 16–18.

19.    Topalo V., Smericinschi E., Socolov S. Osteo­sin­teza intraorală în tratamentul fracturilor de mandibulă. Culegere de lucrări închinată aniversării a 50 de ani de la fondarea poli­cli­ni­cii municipale, or. Chişinău, 1995, p. 69–70.

20.    Şcerbatiuc D., Chele N., Ouatu V. Tra­ta­men­tul complex al bolnavilor cu fracturi de mandibulă. Probleme actua­­le de stom., culegere de lucrări închinate aniv-rii a 50 ani Pol. Municipale.  1995,  p. 56–57.

21.    Williams, JG., Cawood, JI., Effect of intermaxillary fi­xation on pulmonary function Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 19, 1990, p. 76.

22.    Александров Н. М., Аржанцев П.З. Травмы чел­юстно-лицевой области. Москва, ,,Медицина", 1986,  с. 72 – 81.

23.    Балина  В. Н., Александров Н. М. Клини­че­ская опе­ративная челюстно-лицевая хирургия. Санкт-Пе­тер­бург ,,Спе­циа­ль­ная литература", 1998, с. 47 – 56.

24.    Бернадский Ю. И. Травматология и восста­но­ви­тель­ная хирургия челюстно-лицевой области. Киев, 2002, с. 389.

25.    Васильев А. В., Попов С. А. Уточнение по­кa­за­ний к оперативной фиксации отломков нижнeй челюсти ме­та­л­ли­­­ческими пластинками. Вестн. хирургии, 1992, № 3, с. 368–372.

26.    Гуцан А. Е. Остеосинтез нижней челюсти Гете­ро­ге­нными фиксаторами. диссертация на соискание степени канд. мед. наук. Кишинев, 1964 г, с. 16–43

27.    Кучергин В. В. Ортопедическое лечение пе­ре­ло­мов ни­жней челюсти. Вопросы клинической и про­фи­лак­ти­ческой ме­ди­цины: Тез. науч. работ, посвящ. 30-летию Воен.-мед. фак. при Са­рат. мед. ун-те.  Саратов, 1995, c. 49–50.

28.    Матрос-Таранец  И. Н. Функционально-стабиль­н­ый остеосинтез нижней челюсти. Донецк, 1998, c. 242.

29.    Оленникова М. М. Сравнительная оценка ме­то­дов внут­­риротового остеосинтеза при переломах нижней челюсти и их осло­жнениях: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21. Новосибирск, 1996, c. 134.

30.    Рединова Т. Л., Колесников С. Н. Влияние шин на сос­тояние твердых тканей зубов и пародонта у больных с переломами челюстей. Стоматология, 1998. Том 77, 1, с. 42 – 44.