Rezultatele tratamentului chirurgical al fracturilor de condil mandibular în dinamică

Rezultatele tratamentului chirurgical  al
fracturilor  de  condil  mandibular în dinamică
Dumitru Sîrbu, ValentinTopală
Catedra chirurgie oro-maxilo-facială  şi
stomatologie ortopedică. FPM
Summary
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF condyile MANDIBLE FRACTURES IN DINAMIQUE
The osteosynthesis method of mandible in fractures of condyle region with its internal and anterior luxation above 450 and efficacy was elaborated.  Vertical ramous osteotomy proposed by authors improves  the anatomic recovery of mandible  9 patients after this method were operated. In all cases good result were obtained.

Rezumat

A fost elaborată metoda de osteosinteză a mandibulei în  fracturile  procesului condilian cu luxaţia lui intern şi anterior cu o angulaţie  de peste  450 şi  studiată eficacitatea ei. Osteotomia verticală de ram propusă de autori facilitează restabilirea anatomică a mandibulei. După metoda propusă de autori au fost operaţi 9 pacienţi, în toate cazurile au fost obţinute rezultate satisfăcătoare.
In traumatismul scheletului facial fracturile  condilului  mandibular ocupă circa   56 %  (2,3). Apofiza condiliană este zona cu rezistenţă cea mai scăzută a mandibulei, iar colul ei este apreciat ca punctul de minimă rezistenţă. Fracturile de condil în majoritatea cazurilor sînt indirecte şi  apar în urma  loviturilor aplicate pe menton. Fracturile procesului condilian ca regulă sînt închise. În  cazuri rare, cînd se fracturează şi peretele osos al conductului auditiv extern ele sînt considerate deschise.
Fracturile cu luxaţie de condil provoacă mari dificultăţi în  tratament (4,5,6). Repoziţionarea şi fixarea în poziţie corectă a condilului luxat e posibilă numai în mod  chirurgical. În tehnicile chirurgicale prezente persistă riscul de lezare a nervului facial şi a vaselor sanguine adiacente focarului de fractură iar repoziţionarea condilului (fragmentelor de condil) adeseori este imposibilă. Aceasta este cauza principală pentru care chirurgii îşi manifestă rezerva faţă de tratamentul chirurgical. Autorii au elaborat metoda de osteosinteză a mandibulei în cazul fracturilor de condil cu deplasare pronunţată şi luxaţia lui (1 ). Metoda a fost întrebuinţată cu rezultate bune în clinica chirurgie oromaxilofacială pe un lot de 9 pacienţi. În literatura de specialitate, condilul fracturat şi luxat împreună cu fragmentul de os, obţinut prin osteotomie verticală de ram sunt consideraţi autotransplanţi.  Autorii pun în discuţie rezultatele osteosintezei la aceşti pacienţi la distanţă.
Obiectivele acestui studiu vor fi modificările structural funcţionale a blocului fragment de os – condil în dinamică.
Scopul. Studierea eficacităţii metodei de osteosinteză a mandibulei în caz de fracturi ale procesului condilian cu luxaţia lui  în dinamică.
Materiale şi metode.  De către autori în perioada anilor 2002 - 2004  au fost trataţi chirurgical 9 pacienţi  (8/b şi 1/f)  cu fracturi de condil cu luxaţia şi deplasarea lui  în fosa infratemporală. Vîrsta pacienţilor varia între  18 şi 43 ani. La toţi pacienţii au fost indicaţii absolute către osteosinteză. In zilele imediat următoare după internare bolnavii au fost supuşi tratamentului chirurgical  sub anestezie generală prin intubare endonazală.  La a 3 zi după traumă operaţia sa efectuat în 4 cazuri, la a 4 -1, la a 5 -1, la a 6 -1, la a 9 -1 iar la un pacient la a 37 zi.
În etiologia traumei mai frecvent a fost trauma prin cădere – 5 cazuri, agresiune – 2, accident rutier – 2.
Fracturi de condil izolate au fost la 3 pacienţi dintre care la doi din ambele părţi. În trei cazuri  fractura bilaterală de condil şi în altele trei cazuri  fractura unilaterală de condil au fost asociate cu fracturi ale corpului mandibulei ( mentonieră -2 , paramediană -3 , angulară – 1). La 8 pacienţi fractura a fost intracapsulară iar la unul - extracapsulară. La  1 pacient fractura a fost deschisă (fractura peretelui osos al conductului auditiv extern).
La vizitele de control în dinamică s-au prezentat toţi 9 pacienţi peste 1 , 3 luni.Peste 6 luni  şi 1 an s-au prezentat 7 pacienţi, la 2 ani s-au prezentat 4, la 3 ani s-au prezentat 2.
Metoda de osteosinteză a mandibulei în caz de fracturi ale procesului condilian cu luxaţia lui şi deplasare pronunţată spre intern
Descoperirea focarului de fractură. Incizia arcuată a tegumentelor este plasată în pliul cutanat la 2 cm sub marginea bazilară a mandibulei în jurul unghiului şi retromandibular. În mod tradiţional se pune în evidenţă focarul de fractură. Se apreciază gradul şi sensul de deplasare a frgmentelor, numărul şi poziţia liniilor de fractură, eventual interpoziţia de ţesuturi moi. Se înlătură cheagurile de sînge, eschilele osoase libere.
Reducerea deplasării fragmentelor.  Cînd se izbuteşte de repoziţionat condilul luxat se recurge la osteosinteză cu diferite dispozitive (fir metalic, tije, miniplăci). În  caz, cînd repoziţionarea condilului în mod tradiţional a fost imposibilă am recurs la următorul procedeu. Osteotomia verticală  (fig. 1) a ramului în porţiunea posterioară de la incizura semilunară la unghiul mandibulei cu lăţimea aproximativ  1cm inferior şi 1,5cm superior. După decolarea de pe suprafaţa  internă a fascicolelor m. pterigoid intern fragmentul obţinut se înlătură şi se păstrează în Sol. Furacilini 1:5000. În aşa mod accesul către condilul luxat devine posibil.                                                                                        
După deplasarea ramului mandibulei în jos condilul luxat se fixează cu o pensă, se prepară prin deperiostare şi dezinserţia m. pteigoig extern şi se extrage din plagă. Examinarea condilului şi elementelor ATM.
Sinteza condiului  cu fragmentul de ram  se efectuiază cu miniplăci sau/şi şuruburi din titan pe masa de operaţie (fig.2,fig.3).       

Fig.1 Osteotomia verticală de ram

Fig.2 Sinteza condilului  cu şuruburi

Fig.3 Sinteza condilului cu miniplacă.

Pentru fixare adecvată şuruburile trebuie să treacă ambele corticale. Crearea orificiilor se face cu freză calibrată cu răcire permanentă.

Replantarea fragmentelor sintezate se efetuiază după fixarea mandibulei în ocluzie centrică, prelucrarea antiseptică a plăgii, evidenţierea şi restabilirea elementelor intracapsulare a ATM pe cît este posibil.
Fixarea fragmentelor sintezate la ramul mandibulei. Se aleg două miniplăci liniare de osteosinteză potrivit situaţiei locale, una este plasată superior şi alta inferior. În fragmentul posterior plăcile  sînt fixate cu un şurub, iar în ramul mandibulei - cu 2 ( fig.4). Pe proiecţia canalului   mandibular se  aplică şuruburi monocorticale. Inserarea şuruburilor trebuie făcută cu un efort dozat pentru a obţine o stabilitate primară a fragmentelor, însă nu exagerat, pentru a evita deformaţia şurubului sau fracturarea lui.

Fig.4. Fixarea cu 2 miniplăci liniare.

Fig.5 Fixarea cu o  miniplacă în X

Fixarea fragmentelor sintezate la ramul mandibulei e posibilă  şi cu o singură miniplacă în formă da litera „X”  (fig.5 ) .Fixarea fragmentelor sintezate cu succes poate fi efectuată şi cu fir metalic. În acest caz obligatoriu se vor folosi 2 fire - unul superior şi altul inferior în laţ simplu.

Închiderea plăgii. După inspecţia finală se efectuiază hemostaza, se prelucrează plaga cu soluţii antiseptice, se aplică drenajul şi  suturi pe straturi.
Pentru aprecierea eficienţei tratamentului chirurgical ne-am condus de următoarele criterii: menţinerea ocluziei în poziţie corectă şi reabilitarea funcţională. Radiografia mandibulei se efectua anteoperator şi postoperator în primele zile după operaţie, peste 1, 3 , 6 luni, apoi peste fiecare an după operaţie în incidenţe fas, profil lateral şi ortopantomograma. Dispensarizarea pacienţilor cu vizite de control cu aprecierea gradului de deschidere a gurii, mişcărilor mandibulei de propulsie şi laterale, palparea ATM.
Rezultate şi discuţii
Pentru sinteza condilului luxat la fragmentul de ram obţinut prin osteotomie în 4 cazuri sa utilizat cite 2 şuruburi din titan, în alt caz fractura fiind subcondiliană joasă condilul a fost fixat cu o miniplacă cu şuruburi din titan. Aşa dar la  5 pacienţi condilul a fost păstrat. La 4 pacienţi cu  fractură intracapsulară cominutivă, sinteza condililor nu a fost posibilă de efectuat. În 2 cazuri  eschilele de condil au fost înlăturate şi plaga suturată pe straturi. În celelalte 2 cazuri a fost efectuată osteotomia verticală, şi capătul superior al fragmentului obţinut prin osteotomie a fost modelat  imitînd condilul. Fragmentul obţinut a fost deplasat în fosa glenoidă şi fixat de ram după metoda sus descrisă, astfel preîntîmpinînd scurtarea de ram şi dereglările de ocluzie.
Dificultăţi  în evidenţierea  şi prepararea condililor luxate au fost la pacientul cu fractură bilaterală invechită operat la a 37 zi de la traumă. Excursia mandibulei era limitată, ocluzia deschisă. În timpul operaţiei: ATM în cicatrice, un calos fibroosos între corticala internă a ramului mandibulei şi  condilele luxate intern şi anterior cu o angulaţie  de peste  450. Repoziţionarea condililor luxaţi a fost posibilă după osteotomia verticală din ambele părţi prin metoda sus descrisă.
În cazul fracturii deschise de condil în perioada postoperatorie sau aplicat pansamente cu meşe iodoformate pe o perioadă de 2 săptămîni.
Gradul edemului postoperator la toţi pacienţii operaţi era pronunţat şi se menţinea 5-6 zile,  Sindromul algic persista  în primele zile de la traumă şi postoperator de o intensitate moderată , care se cupa cu analgetice.
Pentru restabilirea funcţiei ATM e necesară reluarea precoce a mişcărilor de mandibulă în perioada postoperatorie. La pacientul cu fractură unilaterală imobilizarea a fost  de scurtă durată - 7 zile.  La pacienţii cu fracturi de condil asociate cu fracturi în alte regiuni ale mandibulei,  unde nu sa intervenit chirurgical,  imobilizarea bimaxilară a fost suprimată peste 21-28 zile.
La înlăturarea blocajului bimaxilar  excursia mandibulei şi  deschiderea gurii erau limitate. Pacienţilor a fost prescris tratament funcţional cu preluarea treptată a mişcărilor.
Examinarea clinică şi radiografică a pacienţilor în termenii stabiliţi a arătat următoarele:  La cei 5 pacienţii cu condilul păstrat la palparea ATM prin conductul auditiv extern  se determina excursia capului articular uneori cu crepitaţii şi cracmente. Ocluzia era păstrată, ragiografic condilul era situat în poziţie corectă. La cei doi pacienţi cu condilul înlăturat unilateral ocluzia era dereglată şi mişcările mandibulei cu deviere spre partea lezată. La doi pacienţi cu condilul înlăturat şi modelat din fragmentul de ram la palparea ATM  excursia condilelor era atenuată, ocluzia a fost dereglată. La pacientul cu operaţie la un condil mandibula se deplasa spre partea operată. La pacientul operat bilateral a apărut un mic spaţiu de inocluzie în regiunea frontală.  Aceasta se datoreşte osteolizei marginilor fragmentelor cu scurtare mică de ram. Dereglările erau neînsemnate şi nu afectau funcţia mandibulei relatată şi de pacienţi.
E necesar de menţionat, că fragmentul de ram obţinut prin osteotomie şi condilul fixat la el sînt ca o transplantare liberă de grefă osoasă. În condiţii mai nefavorabile se află condilul, din motivul că, el este lipsit de contact cu osul vascularizat. Integrerea lui va fi întîrziată şi poate fi asigurată numai după revascularea fragmntului de os obţinut prin osteotomie verticală de ram. Rezultatele examinării imediat postoperatorii, la 1lună şi 3 luni au arătat, că „transplantul” se află în poziţie corectă şi se integrează cu mandibula. Examinarea în dinamică a 7 pacienţi care s-au prezentat peste 6 luni şi 1 an, 4 pacienţi peste 2 ani şi 2 pacienţi peste 3 ani, au demonstrat următoarele:

• Peste 6 luni.        Pacienţii acuză dureri periodice sîcîitoare  în reginea ATM operate, crepitaţii şi cracmente. Gura se deschide în limitele normei, mişcările mandibulei libere, însă rezervate. Majoritatea pacienţilor încă, mai retrăiesc momentele impactului şi intervenţiei chirurgicale. Ocluzia păstrată. Cicatricea cutanată bine se evidenţiază. Rg-logic se mai apreciază linia de osteotomie şi de fractură. Comparînd Rg-grafiile precedente observăm, că blocul de ram obţinut prin osteotomie şi condilul fixat la el s-au micşorat neînsemnat în volum. Deci, are loc o osteoliză neînsemnată a „transplantului”.

A.	B.
C.	D.

Fig. 6  Rg-fia pacientului B în dinamică: postoperator la 1 lună(A), la 6 luni(B), la 1 an(C), la 2 ani(D).

• Peste 1 an.        Dureri nu a acuzat nici un pacient, crepitaţii uneori. Gura se deschide în limitele normei, mişcările mandibulei libere indolore, ocluzia în normă. Cicatricea cutanată se evidenţiază. La palparea regiunii retromandibulare se determină proeminarea dispozitivelor de fixare a blocului de os – condil. Pacienţii s-au obişnuit cu starea postoperatorie şi s-au integrat social pe deplin. În această perioadă putem spune despre o reabilitare funcţională şi psihologică completă. Modificările structurale în această perioadă sunt cele mai evidente. Comparînd Rg-grafiile precedente observăm o atrofie a “transplantului” aproximativ la 30-40%. Aceasta se observă după poziţia şuruburilor, a miniplăcilor şi a firelor metalice, care au rămas în afara fragmentelor. Se mai observă după modificarea formei marginii posterioare a ramului mandibulei de la concav la convex (Fig. 6,7). Linia de fractură nu se mai determină.
• Peste 2 ani.         Funcţiile mandibulei şi ATM în limitele normei, cracmente şi crepitaţii se mai determină, însă nu provoacă disconfort  pacienţilor. Proieminarea dispozitivelor de fixare se palpează la fel. Dureri nu au acuzat nimeni. Modificările structurale determinate la Rg-grafiile de control la un an şi la 2 ani au ramas la acelaşi nivel. Deci, putem menţiona, că atrofia transplantului s-a oprit la un an.

A.	B.
C.	D.

Fig. 7  Rg-fia pacientei M în dinamică: postoperator la 1 lună(A), la 6 luni(B), la 1 an(C), la 2 ani(D).

Rezultatele, în dinamică a metodei de osteosinteză a fracturilor de condil cu luxaţie şi deplasare pronunţată spre intern propusă de autori, au demonstrat o restabilire completă a structurii imediat postoperator. În primele luni după operaţie „transplantul” se atrofiază aproximativ la       30-40%, stopîndu-se la 1 an. Condilul, aflînduse în condiţii  de revasculare mai nefavorabile, se va atrofia mai pronunţat decît fragmentul de os obţinut prin osteotomie verticală de ram. Linia de fractură se mai evidenţiază rg-logic la 6 luni, iar la 1 an nu se observă. Modificările structurale la 1 an, 2 ani , 3 ani sunt identice. Funcţiile mandibulei şi a ATM se restabilesc după 3 luni şi se termină la 1 an. Aşa dar, reabilitarea structurală, funcţională şi psihologică completă are loc peste1 an de la operaţie.
Importanţa practică a acestor rezultate: Atrofia transplantului face să fim atenţi la unele etape a intervenţiei: - mărimea fragmentului obţinut prin osteotomie şi planificarea liniei de osteotomie; - plasarea dispozitivelor de fixare a condilului şi a blocului fragment-condil, care după atrofie pot proiemina cauzînd disconfort.

Concluzie. Metoda de osteosinteză  a fracturilor de condil cu luxaţia lui şi deplasare pronunţată spre intern propusă de autori facilitează restaurarea anatomică a apofizei condiliene şi preîntîmpină apariţia anchilozei. Metoda este efectivă şi contribuie la reabilitarea pacienţilor.

Bibliografie

• Topalo V.M., Sîrbu D.I., „Unele aspecte în tratamentul chirurgical al fracturilor de condil mandibular”. Anale ştiinţifice, USMF „N. Testemiţanu”. Vol. III. Chişinău, 2004.
• Burlibaşa Corneliu.  Chirurgie orală şi maxilofacială. Bucureşti, 1999.
• Peterson L.   Oral and Maxilofacial Surgery. Philadelphia, 1992.
• Балин В.Н., Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. С.-Петербург, 1998.
• Бернадский Ю.И.. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. Киев 1998.
• Безруков В.М., Робустовa Т.Г. Руководство по хирургическои стоматологии и челюстно- лицевой хирургии. Москва,  „Mедицина”  2000.