Unele aspecte în tratamentul chirurgical al
fracturilor de condil mandibular
ValentinTopală, Dumitru Sîrbu
Catedra chirurgie oro-maxilo-facială şi
stomatologie ortopedică. FPM
Summary
Some aspects in surgical treatment of condyile mandible fractures
The osteosynthesis method of mandible in fractures of condyle region with its internal and anterior luxation above 450 and efficacy was elaborated. Vertical ramus osteotomy proposed by authors improves the anatomic recovery of mandible 9 patients after this method were operated. In all cases good result were obtained.
Rezumat
A fost elaborată metoda de osteosinteză a mandibulei în fracturile procesului condilian cu luxaţia lui intern şi anterior cu o angulaţie de peste 450 şi studiată eficacitatea ei. Osteotomia verticală de ram propusă de autori facilitează restabilirea anatomică a mandibulei. După metoda propusă de autori au fost operaţi 9 pacienţi, în toate cazurile au fost obţinute rezultate satisfăcătoare.
In traumatismul scheletului facial fracturile condilului mandibular ocupă circa 56 % (1,2,5). Apofiza condiliană este zona cu rezistenţă cea mai scăzută a mandibulei, iar colul ei este apreciat ca punctul de minimă rezistenţă. Fracturile de condil în majoritatea cazurilor sînt indirecte şi apar în urma loviturilor aplicate pe menton. Fracturile procesului condilian ca regulă sînt închise. În cazuri rare, cînd se fracturează şi peretele osos al conductului auditiv extern ele sînt considerate deschise. Fracturile procesului condilian pot fi cu sau fără depasare, unilaterale sau bilaterale, izolate sau asociate cu fracturi în alte regiuni ale mandibulei sau scheletului facial.
După localizare fracturile procesului condilian se împart în (fig.1):
A.fracturi subcondiliene joase,
B.fracturi subcondiliene înalte
C.fracturi de cap condilian.
Fig.1 – Sediul fracturilor apofizei condiliene.
Fracturile subcondiliene joase sînt extracapsulare, cele înalte pot fi extra sau intracapsulare, iar cele de cap condilian sînt numai intracapsulare. Toate formele pot fi cu sau fără luxaţie de condil. Fracturile cu luxaţie de condil provoacă mari dificultăţi în tratament şi ele prezintă obiectivul prezentului studiu. În prezent tratamentul acestor fracturi se conturează pe două direcţii: cea nechirurgicală şi cea chirurgicală. Repoziţionarea şi fixarea în poziţie corectă a condilului luxat e posibilă numai în mod chirurgical.
Tratamentul nechirurgical constă în utilizarea diferitor atele dentare şi aparate ortopedice pentru imobilizarea fragmentelor osoase (fără repoziţionarea condilului luxat) pe un timp scurt (7-10 zile) cu reluarea în continuare a mişcărilor funcţionale ale mandibulei. Însă ulterior la aceşti pacienţi pot apărea complicaţii severe ca anchiloza, constricţia mandibulei, dereglări estetice şi funcţionale (1,3,4,6,7). În tehnicile chirurgicale prezente persistă riscul de lezare a nervului facial şi a vaselor sanguine adiacente focarului de fractură iar repoziţionarea condilului (fragmentelor de condil) adeseori este imposibilă. Aceasta este cauza principală pentru care chirurgii îşi manifestă rezerva faţă de tratamentul chirurgical.
Scopul. Elaborarea metodei de osteosinteză a mandibulei în caz de fracturi ale procesului condilian cu luxaţia lui şi studierea eficacităţii ei.
Materiale şi metode. în perioada anilor 2002 - 2004 de către autori au fost trataţi chirurgical 9 pacienţi (8/b şi 1/f) cu fracturi de condil cu luxaţia şi deplasarea lui în fosa infratemporală. Vîrsta pacienţilor varia între 18 şi 43 ani. După stabilirea diagnozei (clinic şi radiografic) bolnavilor au fost aplicate atele dentare şi fixată mandibula în ocluzie centrică. In zilele imediat următoare după internare bolnavii au fost supuşi tratamentului chirurgical sub anestezie generală prin intubare endonazală. La a 3 zi după traumă operaţia sa efectuat în 4 cazuri, la a 4 -1, la a 5 -1, la a 6 -1, la a 9 -1 iar la un pacient la a 37 zi.
În etiologia traumei prevalează trauma prin cădere – 5 cazuri, agresie – 2, accident rutier – 2.
Fracturi de condil izolate au fost la 3 pacienţi dintre care la doi din ambele părţi. În trei cazuri fractura bilaterală de condil şi în altele trei cazuri fractura unilaterală de condil au fost asociate cu fracturi ale corpului mandibulei ( mentonieră -2 , paramediană -3 , angulară – 1). La 8 pacienţi fractura a fost intracapsulară iar la unul - extracapsulară. La 1pacient fractura a fost deschisă (fractura peretelui osos al conductului auditiv extern).
Metoda de osteosinteză a mandibulei în caz de fracturi ale procesului condilian cu luxaţia lui şi deplasare pronunţată spre intern
Descoperirea focarului de fractură. Incizia arcuată a tegumentelor este plasată în pliul cutanat la 2 cm sub marginea bazilară a mandibulei în jurul unghiului şi retromandibular. În mod tradiţional se pune în evidenţă focarul de fractură. Se apreciază gradul şi sensul de deplasare a frgmentelor, numărul şi poziţia liniilor de fractură, eventual interpoziţia de ţesuturi moi. Se înlătură cheagurile de sînge, eschilele osoase libere.
Reducerea deplasării fragmentelor. Cînd se izbuteşte de repoziţionat condilul luxat se recurge la osteosinteză cu diferite dispozitive (fir metalic, tije, miniplăci). În caz, cînd repoziţionarea condilului în mod tradiţional a fost imposibilă am recurs la următorul procedeu. Osteotomia verticală (fig. 2) a ramului în porţiunea posterioară de la incizura semilunară la unghiul mandibulei cu lăţimea aproximativ Fig.2 Osteotomia verticală de ram
1cm inferior şi 1,5cm superior.
După decolarea de pe suprafaţa internă a fascicolelor m. pterigoid intern fragmentul obţinut se înlătură şi se păstrează în Sol. Furacilini 1:5000. În aşa mod accesul către condilul luxat devine posibil.
După deplasarea ramului mandibulei în jos condilul luxat se fixează cu o pensă, se prepară prin deperiostare şi dezinserţia m. pteigoig extern şi se extrage din plagă. Examinarea condilului şi elementelor ATM.
Sinteza condiului cu fragmentul de ram se efectuiază cu miniplăci sau/şi şuruburi din titan pe masa de operaţie (fig.3,fig.4).
Fig.3 Sinteza condilului Fig.4 Sinteza condilului
cu şuruburi cu miniplacă.
Pentru fixare adecvată şuruburile trebuie să treacă ambele corticale. Crearea orificiilor se face cu freză calibrată cu răcire permanentă.
Replantarea fragmentelor sintezate se efetuiază după fixarea mandibulei în ocluzie centrică, prelucrarea antiseptică a plăgii, evidenţierea şi restabilirea elementelor intracapsulare a ATM pe cît este posibil.
Fixarea fragmentelor sintezate la ramul mandibulei. Se aleg două miniplăci liniare de osteosinteză potrivit situaţiei locale, una este plasată superior şi alta inferior. În fragmentul posterior plăcile sînt fixate cu un şurub, iar în ramul mandibulei - cu 2( fig.5). Pe proiecţia canalului Fig.5. Fixarea cu 2 miniplăci liniare. Fig.6 Fixarea cu o miniplacă în X
mandibular se aplică şuruburi monocorticale. Inserarea şuruburilor trebuie făcută cu un effort dozat pentru a obţine o stabilitate primară a fragmentelor, însă nu exagerat, pentru a evita deformaţia şurubului sau fracturarea lui.
Fixarea fragmentelor sintezate la ramul mandibulei e posibilă şi cu o singură miniplacă în formă da litera „X” (fig.6 ) .Fixarea fragmentelor sintezate cu succes poate fi efectuată şi cu fir metalic. În acest caz obligatoriu se vor folosi 2 fire - unul superior şi altul inferior în laţ simplu.
Închiderea plăgii. După inspecţia finală se efectuiază hemostaza, se prelucrează plaga cu soluţii antiseptice, se aplică drenajul şi suturi pe straturi.
Pentru aprecierea eficienţei tratamentului chirurgical ne-am condus de următoarele criterii: menţinerea ocluziei în poziţie corectă şi reabilitarea funcţională. Radiografia mandibulei se efectua anteoperator, postoperator în primele zile după operaţie, peste 1, 3 şi 6 luni după operaţie în incidenţe fas, profil lateral şi ortopantomograma. Dispensarizarea pacienţilor cu vizite de control cu aprecierea gradului de deschidere a gurii, mişcărilor mandibulei de propulsie şi laterale, palparea ATM.
Rezultate şi discuţii
Pentru sinteza condilului luxat la fragmentul de ram obţinut prin osteotomie în 4 cazuri sa utilizat cite 2 şuruburi din titan, în alt caz fractura fiind subcondiliană joasă condilul a fost fixat cu o miniplacă cu şuruburi din titan. Aşa dar la 5 pacienţi condilul a fost păstrat. La 4 pacienţi cu fractură intracapsulară cominutivă, sinteza condilelor nu a fost posibilă de efectuat. În 2 cazuri eschilele de condil au fost înlăturate şi plaga suturată pe straturi. În celelalte 2 cazuri a fost efectuată osteotomia verticală, şi capătul superior al fragmentului obţinut prin osteotomie a fost modelat imitînd condilul. Fragmentul obţinut a fost deplasat în fosa glenoidă şi fixat de ram după metoda sus descrisă, astfel preîntîmpinînd scurtarea de ram şi dereglările de ocluzie.
Dificultăţi în evidenţierea şi prepararea condilelor luxate au fost la pacientul cu fractură bilaterală invechită operat la a 37 zi de la traumă. Excursia mandibulei era limitată, ocluzia deschisă. În timpul operaţiei: ATM în cicatrice, un calos fibroosos între corticala internă a ramului mandibulei şi condilele luxate intern şi anterior cu o angulaţie de peste 450. Repoziţionarea condililor luxaţi a fost posibilă după osteotomia verticală din ambele părţi prin metoda sus descrisă.
În cazul fracturii deschise de condil în perioada postoperatorie sau aplicat pansamente cu meşe iodoformate pe o perioadă de 2 săptămîni.
Gradul edemului postoperator la toţi pacienţii operaţi era pronunţat şi se menţinea 5-6 zile, Sindromul algic persista în primele zile de la traumă şi postoperator de o intensitate moderată , care se cupa cu analgetice.
Pentru restabilirea funcţiei ATM e necesară reluarea precoce a mişcărilor de mandibulă în perioada postoperatorie. La pacientul cu fractură unilaterală imobilizarea a fost de scurtă durată - 7 zile. La pacienţii cu fracturi de condil asociate cu fracturi în alte regiuni ale mandibulei, unde nu sa intervenit chirurgical, imobilizarea bimaxilară a fost suprimată peste 21-28 zile.
La înlăturarea blocajului bimaxilar excursia mandibulei şi deschiderea gurii erau limitate. Pacienţilor a fost prescris tratament funcţional cu preluarea treptată a mişcărilor.
Examinarea clinică şi radiografică a pacienţilor în termenii stabiliţi a arătat următoarele: La cei 5 pacienţii cu condilul păstrat la palparea ATM prin conductul auditiv extern se determina excursia capului articular uneori cu crepitaţii şi cracmente. Ocluzia era păstrată, ragiografic condilul era situat în poziţie corectă. La cei doi pacienţi cu condilul înlăturat unilateral ocluzia era dereglată şi mişcările mandibulei cu deviere spre partea lezată. La doi pacienţi cu condilul înlăturat şi modelat din fragmentul de ram la palparea ATM excursia condilelor era atenuată, ocluzia a fost dereglată. La pacientul cu operaţie la un condil mandibula se deplasa spre partea operată. La pacientul operat bilateral a apărut un mic spaţiu de inocluzie în regiunea frontală. Aceasta se datoreşte osteolizei marginilor fragmentelor cu scurtare mică de ram. Dereglările erau neînsemnate şi nu afectau funcţia mandibulei relatată şi de pacienţi.
E necesar de menţionat, că fragmentul de ram obţinut prin osteotomie şi condilul fixat la el sînt ca o transplantare liberă de grefă osoasă. Rezultatele examinării curente au arătat, că „transplantul” se află în poziţie corectă şi se integrează cu mandibula. Soarta acestui „transplant” rămîne de determinat la examenele de control la distanţă.
Concluzie Metoda de osteosinteză a fracturilor de condil cu luxaţia lui şi deplasare pronunţată spre intern propusă de autori facilitează restaurarea anatomică a apofizei condiliene şi preîntîmpină apariţia anchilozei. Metoda este efectivă şi contribuie la reabilitarea pacienţilor.
Bibliografie
- Burlibaşa Corneliu. Chirurgie orală şi maxilofacială. Bucureşti, 1999.
- Peterson L. Oral and Maxilofacial Surgery. Philadelphia, 1992.
- Aлександров Н.М. Травмы челюстно лицевой области. Москва, „Медицина” 1986.
- Балин В.Н., Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. С.-Петербург, 1998.
- Бернадский Ю.И.. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. Киев 1998.
- Швырков М.Б., Афанасьев В., Страродубцев В.С.. Неогнестрельные переломы челюстей. Москва, 1999.
- Безруков В.М., Робустовa Т.Г. Руководство по хирургическои стоматологии и челюстно- лицевой хирургии. Москва, „Mедицина” 2000.