Advanced PRF

Reuşim să construim încredere pentru că suntem mereu in cautare de  soluții, inovații și tehnologii noi în domeniul stomatologiei, în special tehnologiile care utilizeaza la maxim potențialul propriu al organismului. Acum vă aducem la atenția dumneavoastră articolul domnului Joseph CHOUKROUN privind utilizarea A-PRF-ului in domeniul medicinii dentare.

 http://www.implantium.ro/A-PRF/

Advanced Platelet Rich Fibrin™ sau A-PRF™

Un nou «Gold Standard»

în concentratele sanguine?

 

 

 

Joseph CHOUKROUN1, Shahram GHANAATI2, Alain SIMONPIERI3, Reda

BENKIRAN4, Stéphane ADDA5, Gianluigi CACCIANIGA6, Alexandre-Amir AALAM7,

Samy TUNCHEL8, Alberto BLAY9, Mario MARCONE10

 

 

 

1. MD, Centre Anti Douleur, Nice

2. MD, Institute of Pathology, Repair-Lab, Johannes

Gutenberg University, Mainz, Allemagne

3. DDS, Exercice privé à Marseille

4. DDS, Exercice privé à Cannes

5. DDS, Exercice privé à Menton

 

6. DDS, Assistant Professor, Université Milan Bicocca, Milan, Italie

7. DDS, Assistant Professor, USC university, Los Angeles, USA

8. DDS, Exercice privé, Sao Paulo, Brésil

9. DDS, Exercice privé, Sao Paulo, Brésil

10. DDS, Exercice privé, Montréal, Canada

 

2. Rolul celulelor albe și al Monocitelor

Leucocitele pot fi divizate în două mari categorii: polimorfonucleare (granulocite) și celule cu un singur nucleu (agranulocite).

1. Granulocitele: eozinofile, neutrofile și bazofile.

• Eozinofilele sunt proiectate pentru a ataca paraziții și joacă deasemenea un rol în reacțiile alergice.

• Neutrofilele atacă bacteriile și ciupercile.

• Bazofilele joacă rol în activitatea imunitară.

La o persoană care are un număr normal de leucocite, în jur de 50 până la 60 % sunt neutrofile, de la 1 la 4 % eozinofile și mai puțin de 2 % bazofile.

2. Agranulocitele: monocite și limfocite

• Limfocitele reprezintă aproximativ 20-40 % din numărul total de leucocite. Limfocitele includ limfocitele B, limfocitele T și celule macrofage, care toate fac parte din sistemul imunitar.

• Monocitele constituie de la 2 la 9 % din globulele albe. Ele sunt proiectate pentru a oferi antigeni limfocitelor în a stimula răspunsuri imunitare. Aceste celule se transformă într-un final în macrofage. Ele joacă un rol major în fenomenele inflamatorii care sunt primul pas al cicatrizării.

În diferitele tehnici de concentrate de trombocite, se pare că rata celulelor albe este diferita. In PRP, variaza de la 0 la 50 % si in PRF, este relativ egală: peste 50 %.

Din 2002, numerosi autori au descris posibilitatea eliberării factorilor de creștere precum VEGF (Vascular endothelial growth factor) sau PDGF (Platelet-derived growth factor) pentru celulele albe.Weibrich[7] Dohan[8]

3. Efectul Monocitelor

Până în 2010, nu este precizat rolul fiecărui tip de linie de celule albe în concentratele de trombocite, pentru că specificitatea lor nu fusese incă bine definită. Începând din 2011, rolul celulelor albe începe a fi descris. Davis insistă asupra efectelor stimulatorii ale metaloproteinazelor eliberate de celulele albe și ca o concluzie, o mai bună si mai rapidă neoangiogeneză.

Omar si Thomsen[10] vor demonstra că monocitele sunt primele care trimit semnale pozitive pentru stimularea celulelor progenetrice osoase. Acest efect este capital, deoarece va declanșa imediat o cascadă de reacții care vor conduce la osteogeneză.

Puțin după aceea, descoperirea receptorilor BMP (Bone Morphogenetic Protein) la nivelul monocitelor se va derula astfel[11]: monocitele sunt sensibilizate via receptori specifici, în direcția acestor proteine puternice (BMP) ce sunt capabile nu numai să stimuleze osteogeneza ci deasemenea de numeroase alte procese biologice precum creșterea organelor. Vicky[12] va demonstra cum monocitele vor induce diferențierea celulelor mezenchimale în osteoblaste funcționale permițând formarea rapidă a unui os nou.

Este evident că prezența monocitelor devine un obiectiv prioritar dacă se dorește o creștere a stimulării osoase prin PRF. În biologie, nu sunt puține cazuri în care odată ce o celulă posedă receptori specifici unei molecule, ea poate sintetiza aceeași moleculă sau o substanță echivalentă. Ne vom îndrepta către această ipoteză pentru a încerca să recuperăm BMP-uri sintetizate și eliberate de monocite. Pirraco[13], va veni să confirme în scurt timp această teorie demonstrând producerea de BMP de către monocite și macrofage.

3. Monocitele și PRF-ul

Analiza histologică a cheagurilor de PRF a permis o constatare surprinzătoare: monocitele sunt la frontiera dintre cheagul de fibrină și globulele roșii. De fapt, nu se găsesc decât foarte puține monocite în fibrină. Acesta se intamplă foarte probabil datorită vitezei de centrifugare care împinge celulele albe, acestea fiind cele mai mari, către extremitatea cheagului.

Astfel au fost întreprinse o serie de teste, reducând progresiv viteza centrifugării pentru a ajunge în final la cea mai bună, adică la 1500 rotații/ min. Cu această configurare, totalitatea monocitelor se regăsesc egal repartizate în cheagul de fibrină, dar s-a obținut în egală măsura o mai bună repartizare a plachetelor sangvine, care inițial erau concentrate în mod egal în extremitatea interioară a cheagului.

Deasemenea s-a ținut cont de timpul necesar pentru a obține activarea unui anumit fel de monocite în macrofage. Trebuia deasemenea să se prelungească timpul de coagulare în tub, lucru care a fost obținut datorită utilizării unui compozit din sticlă specială care a permis incetinirea formării cheagului. Acest nou protocol va purta numele de Advanced PRF™ sau A-PRF™.

4. Noile tuburi A-PRF 10 și reglementările europene

ANSM (Agence nationale de securite du medicament) ne-a notificat în luna Iunie 2012, interdicția utilizării tuburilor care sunt DM-DIV (dispozitive medicale de diagnosticare in vitro, rezervate utilizării laboratoarelor pentru analizele de sânge) și prin urmare neomologate pentru recuperarea concentratelor de trombocite aplicate în terapeutica umană. Acest lucru ne-a obligat sa producem DM (dispositive medicale), certificate dupa directive CE 93/ 42. Conceperea noului protocol și a noului tub urmau să meargă mână în mână: utilizarea tuburilor regulamentare și includerea totalității monocitelor în cheagul de fibrină final.

Noile tuburi au fost fabricate conform caietului de sarcini și au fost certificate ca dispozitive medicale conform directivei europene CE 93/ 42. Peretele eprubetei este un compozit special pe baza de sticla. Sunt păstrate într-un ambalaj steril individual. Durata validității tubului este de 2 ani începând din momentul sterilizării. Se numesc A-PRF.

5. Rezultatele

1. Dozajul citochinelor

Testele biologice au fost realizate în USA și Germania. Aceste rezultate vor fi publicate în curând. A fost efectuată în egală măsură o comparație a eliberării citockinelor între PRP, PRF și A-PRF, cât și o analiză comparată a neovascularizării obținute cu PRF și A-PRF.

Rezultatele vor confirma ipoteza celulara: A-PRF-ul eliberează toate citockinele deja prezente în PRF dar VEGF-ul este eliberat în cantitate mai mare de către A-PRF (semnificativ)și deasemenea am găsit BMP-uri 2 și 7. Surpriza a fost aceea de a găsi BMP în exudat: 50 % din BMP imediat disponibile sunt in exudatul recoltat in PRF Box…

2. Protocolul analizei clinice

Primele studii clinice au fost făcute pe cicatrizarea siturilor de extracție. Este mijlocul cel mai simplu de a pune în evidență tipul de cicatrizare și de a o putea compara cu cea din PRF, înainte de a trece la studiul histologic al gingiei și osului obținut.

A-PRF-ul este evident utilizat ca singurul biomaterial de augmentare în simpla evaluare a potențialului noului concentrat sanguin.

In cazul PRF , cicatrizarea țesuturilor moi este accelerată chiar dacă PRF-ul este expus, ulterior este rapid acoperit de un strat de celule epiteliale asigurându-se astfel o epitelizare progresivă.

În cazul A-PRF, cicatrizarea este de fapt diferită: mai rapidă, cu o creștere a lambourilor complet originală.

Rezultate: Rezultatele noastre sunt în acord total cu cele ale lui Kamazoe, care a ameliorat rațional rezultatele PRP-ului adăugând leucocite[14].

1. Cicatrizarea gingivală: În toate cazurile clinice realizate, suntem imediat surprinși de rapiditatea creșterii gingivale precoce. În loc de a vedea PRF-ul acoperindu-se progresiv de un nou epiteliu, ceea ce vedem este lamboul care progresează, pentru a acoperi fibrina expusă. Dealtfel se vede foarte bine cum punctele de sutură se destind de-a lungul zilelor , dovedind progresia celor două bănci gingivale.

Inmugurirea marginilor gingivale este foarte rapidă, cu un volum gingival remarcabil. Același lucru se intamplă și cu gingia cheratinizată.

Toate cazurile clinice realizate urmând același protocol s-au cicatrizat în același fel și diferit față de PRF-ul clasic. Prezența monocitelor influențează în mod clar primele zile ale cicatrizării. Membranele de A-PRF sunt înlocuite de gingie într-o manieră mai precoce, inclusiv în extensiile vestibulare.

2. Cicatrizarea osoasă: În cazurile clinice prezentate, pereții osoși nu se regăsesc întotdeauna. Umplerea este realizată doar cu A-PRF. Creșterea osoasă în aceste alveole este foarte rapidă și permite menținerea volumului crestei osoase în pofida absenței peretelui vestibular. Este ceva obișnuit în a nu regăsi reconstrucția completă a crestei vestibulare în lipsa unui perete vestibular. În aceste două cazuri clinice, reconstrucția este perfectă în ciuda faptului că peretele vestibular lipsește. Pentru moment, nu putem avansa ipoteza exactă care stă la originea acestui femomen: Sunt aceste BMP din cheag responsabile sau acoperirea zonei de gingie sau ambele? Alte studii, mai aprofundate, sunt necesare pentru a încerca să explicăm acest fenomen surprinzător și interesant.

 

6. Noile piste de cercetare în ingineria celulară

Abordarea mecanismelor celulare ne-a permis să ne apropiem de "proteinele CCN", proteine implicate în comunicarea celulară intimă. Se știa că celulele comunică între ele pentru a organiza în cel mai bun mod cu putință repararea sau cicatrizarea. Aceste comunicări sunt gestionate de către "proteina CCN". Aceste proteine se regăsesc în număr de 6. Funcția acestor proteine este deasemenea de a organiza matricea extracelulară atât de prețioasă în creșterea vasculară. Or reiese,în urma ultimelor lucrări efectuate, că funcțiile biologice ale acestor proteine CNN sunt în mod clar dependente de micromediu și de momentul în care se găsesc. Proteinele CNN sunt produse în parte de către plachetele sangvine și participă la controlul proliferării celulare. Devine evident că va trebui să ne îndreptăm spre o mai bună cunoaștere a relației dintre citokine, BMP-uri și CNN-uri, dacă dorim să continuăm ameliorarea proprietăților concentratelor sanguine în toate procesele de cicatrizare tisulare și osoase.

CONCLUZII

Punerea în aplicare a principiilor psihologico-biologice rămâne calea cea mai bună în ameliorarea proceselor inflamatorii și a cicatrizării. Prezența monocitelor permite o cicatrizare mai rapidă cu o reconstrucție a unui țesut gingival de o calitate excelentă și de o grosime surprinzătoare. Închiderea rapidă a plăgii și prezența fibrinei îmbogățite în alveolă permite obținerea unei reconstrucții rapide a alveolei osoase, fără resorbție. Prezența BMP eliberate în mod regulat și lent pot explica această osificare rapidă fără pierdere de volum. Monocitele joacă clar un rol semnificativ în revascularizarea țesutului rănit sau grefat. Nu suntem decât la începutul acestei piste de cercetare. Mai multe studii vor fi necesare pentru a ne imbunătăți cunoștiințele și pentru a valida această teorie.

BIBLIOGRAFIE

 

1. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 Jun;85(6):638-46.

 

2. Choukroun J, Adda F, Schoeffler C, Vervelle A. Une opportunité en paro-implantologie : le PRF Implantologie 2001Implantodontie 2001, vol.42 ;55-62

 

3. Dohan Ehrenfest DM, de Peppo GM, Doglioli P, Sammartino G. Slow release of growth factors and thrombospondin-1 in Choukroun’s platelet-rich fibrin (PRF): a gold standard to achieve for all surgical platelet concentrates technologies. Growth Factors. 2009;27(1):63-9.

 

4. Simonpieri A, Del Corso M, Vervelle A, Jimbo R, Inchingolo F, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. Current knowledge and perspectives for the use of platelet-rich plasma (PRP) and platelet-rich fibrin (PRF) in oral and maxillofacial surgery part 2: Bone graft, implant and reconstructive surgery. Curr Pharm Biotechnol. 2012;13(7):1231-56

 

5. Mazor Z, Horowitz RA, Del Corso M, Prasad HS, Rohrer MD, Dohan Ehrenfest DM. Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement using Choukroun’s platelet-rich fibrin as the sole grafting material: a radiologic and histologic study at 6 months. J Periodontol. 2009;80(12):2056-64.

 

6. Pradeep AR, Bajaj P, Rao NS, Agarwal E, Naik SB. Platelet-Rich Fibrin Combined With a Porous Hydroxyapatite Graft for the Treatment of Three-Wall Intrabony Defects in Chronic Periodontitis: A Randomized Controlled Clinical Trial. J Periodontol. 2012

 

7. Weibrich G, Kleis WK, Hafner G, Hitzler WE, Wagner W. Comparison of platelet, leukocyte, and growth factor levels in point-of-care platelet-enriched plasma, prepared using a modified Curasan kit, with preparations received from a local blood bank. Clin Oral Implants Res.

2003;14(3):357-62.

 

8. Dohan Ehrenfest DM, Bielecki T, Del Corso M, Inchingolo F, Sammartino G. Shedding light in the controversial terminology for platelet-rich products: platelet-rich plasma (PRP), platelet-rich fibrin (PRF), platelet-leukocyte gel (PLG), preparation rich in growth factors (PRGF), classification and commercialism. J Biomed Mater Res A. 2010;95(4):1280-2.

 

9. Davis GE, Stratman AN, Sacharidou A, Koh W. Molecular basis for endothelial lumen formation and tubulogenesis during vasculogenesis and angiogenic sprouting. Int Rev Cell Mol Biol. 2011;288:101-65.

 

10. Omar OM, Granéli C, Ekström K, Karlsson C, Johansson A, Lausmaa J, Wexell CL, Thomsen P.: The stimulation of an osteogenic response by classical monocyte activation. Biomaterials. 2011 Nov;32(32):8190-204.

 

11. Rocher C, Singla R, Singal PK, Parthasarathy S, Singla DK. Bone morphogenetic protein 7 polarizes THP-1 cells into M2 macrophages. Can J Physiol Pharmacol. 2012 Jul;90(7):947-51.

 

12. Vicky Nicolaidou, Mei Mei Wong, Andia N. Redpath, Adel Ersek, Dilair F. Baban, Lynn M. Williams, Andrew P. Cope, and Nicole J. Horwood: Monocytes Induce STAT3 Activation in Human Mesenchymal Stem Cells to Promote Osteoblast Formation. PLoS One. 2012 july;

7(7):

 

13. Pirraco RP, Reis RL, Marques AP. Effect of monocytes/macrophages on the early osteogenic differentiation of hBMSCs: J Tissue Eng Regen Med. 2013 May;7(5):392-400

 

14. Kawazoe T, Kim HH. Tissue augmentation by white blood cell-containing platelet-rich plasma. Cell Transplant.2012;21(2-3):601-7.

 

15. Perbal P. CCN proteins: A centralized communication network J. Cell Commun. Signal. 2013 DOI 10.1007/s12079-013-0193-7

 

 

http://www.implantium.ro/A-PRF/